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Diagnosticando e tratando traumas de parto - Entrevista com Torsten Liem

Uma criança em Hamburgo deita-se no chão com as mãos nas costas e recebe tratamento osteopático.
Diagnosticando e tratando traumas de parto - Entrevista com Torsten Liem

Tabela de conteúdo

Torsten Liem, M.Sc. Ost., M.Sc. paed. Ost., D.O., D.P.O., Osteopata G.Os.C. (GB). Fundador e CEO da Osteopathie Schule Deutschland (OSD) de 1999 a 2019, desenvolvimento da osteopatia psicossomática e de um programa de mestrado em osteopatia pediátrica, diretor de uma clínica de ensino de osteopatia, autor de inúmeras publicações e coeditor do Medicina osteopática. Palestrante internacional.

A palavra trauma de nascimento é usada de forma muito diferente na osteopatia: O que você entende por trauma de nascimento?

Com isso, quero dizer deficiências físicas e/ou psicológicas que podem ser atribuídas a eventos durante o processo de nascimento. Muitos fatores que afetam a criança durante o processo de nascimento podem ser mencionados aqui. Eles podem ser externos ou internos, por exemplo, as consequências da falta de oxigênio no cérebro. Os processos podem ser muito rápidos ou muito lentos - muito rápidos, por exemplo, no caso de um trabalho de parto induzido, parto abrupto ou cesariana de emergência, nascimento prematuro etc., ou muito lentos, por exemplo, se o processo de nascimento for interrompido. O nascimento pode ser acompanhado de muita força, por exemplo, se o assoalho pélvico da mãe estiver muito tenso, se o cóccix da mãe estiver deslocado ou fixado anteriormente e/ou se forem usadas forças externas, como ventosas, fórceps ou o cabo Kristeller. 

Qualquer processo de nascimento que seja muito intenso para a criança pode ser descrito como um trauma. Esses momentos podem danificar fisicamente o tecido, como o cérebro, e possivelmente prejudicar a maturação biológica; eles também podem se expressar psicologicamente e prejudicar o desenvolvimento emocional posterior. Por exemplo, o trauma pode ser acompanhado por sentimentos de impotência, desamparo, desesperança ou uma forte sensação de perda de controle, ou uma sensação duradoura de falta de segurança. Esses sentimentos profundos podem acompanhar toda a vida como uma vibração de fundo e favorecer reações de enfrentamento/estratégias de fuga, estruturas de caráter e planos de vida ou/e ser desencadeados por determinadas situações da vida cotidiana. 

A dissociação também pode ocorrer. Ocorrem estados de hiperexcitação, ou melhor, estados solidificados ou congelados. Esses processos podem ser atribuídos ao sistema nervoso autônomo, o SNA, e podem ser explicados por meio da teoria polivagal. No entanto, como não há memória episódica nesse período inicial, esses sentimentos e momentos dificilmente podem ser capturados verbalmente, mas só podem ser vivenciados de forma profundamente implícita e se refletem nas tensões teciduais e no tônus muscular locais ou sistêmicos, bem como em determinados padrões de atividade desregulados do sistema neurovegetativo e/ou em padrões de reação ou reflexo excessivamente fortes ou persistentes na primeira infância. Por exemplo, vemos uma criança com um reflexo Moro excessivamente forte, psoas hipertônico, distúrbios do sono, suturas constritas do sistema neuroendócrino e tônus elevado na área do gânglio celíaco.

O conceito de trauma fetal também deve ser diferenciado aqui, pois situações equivalentes também podem surgir para o feto antes do nascimento, como a falta de oxigênio em mães - ou pais - que fumam, pois a fumaça também pode evaporar pela pele na cama. Ou o consumo de álcool durante a gravidez, com efeitos tóxicos sobre a criança, ou o estresse excessivo, já que os hormônios do estresse são placentários, os natimortos gêmeos também devem ser mencionados aqui etc. Talvez daqui a alguns anos também saibamos mais sobre até que ponto o ato da concepção em si pode ter um efeito traumático sobre a futura mãe. 

As diferenças culturais e biossociais devem ser levadas em conta no tratamento. A maneira como o parto é conduzido e o tempo inicial que o bebê e os pais passam juntos podem variar muito de país para país. Isso inclui, por exemplo, a frequência de partos cesáreos ou rituais de circuncisão - esses últimos, é claro, não contam como trauma de nascimento, mas podem intensificar seus efeitos. 

Um trauma de nascimento tem todos os três componentes para você - corpo, mente e alma - ou é possível ter um trauma de nascimento puramente físico, por exemplo?

A primeira coisa a ser esclarecida com essa pergunta é como corpo, mente e alma são definidos. A visão de Still, por exemplo, era certamente diferente de como a maioria das pessoas a entende hoje. Se os efeitos físicos, mentais e emocionais forem entendidos, então o trauma pode ter, e geralmente tem, efeitos físicos, emocionais e mentais. Os traumas físicos geralmente têm representações psicológicas claras, pois representam fortes situações de emergência na experiência inicial de uma pessoa. Na verdade, esses componentes não podem ser separados, mas as facetas de um trauma são refletidas em todas as facetas. Soma e psique não podem ser considerados separadamente. Suas interações mútuas são mais do que apenas dois lados da mesma moeda. Elas são dinâmicas, processuais e intimamente entrelaçadas. É por isso que todo toque terapêutico e trabalho no tecido, especialmente no caso de trauma, sempre tem uma influência potencial tanto na soma quanto na psique. No entanto, um fator fundamental é a desregulação do sistema nervoso, e é por isso que a influência sobre o SNA é essencial no trauma e em seu tratamento.

Você pode explicar melhor por que isso é tão importante?

Há anos venho ensinando a importância da dinâmica, como a biografia se reflete no tecido e na estrutura por meio da bioquímica, do neurovegetativo, do metabolismo etc. e vice-versa. Essa estrutura de relacionamento tem um efeito recíproco e dinâmico de processo.

Entretanto, o trauma também pode se manifestar mais fortemente no âmbito físico ou psicológico. As interações em várias camadas são importantes para a clínica - com isso quero dizer as muitas influências recíprocas no tecido, emocionalmente, nos processos de maturação mental, no desenvolvimento neuromotor, em diversos sistemas funcionais e na experiência interna da criança. Um reflexo de Moro reforçado e persistente ou um reflexo tônico assimétrico do pescoço, por exemplo, dificulta a coordenação olho-mão. Além disso, há influências como disposição, carga viral, microbioma, sistema imunológico, carga de toxinas, que podem reduzir a tolerância ou a integração do trauma e das habilidades de processamento ou vice-versa. Aqui é importante reconhecer, diferenciar e levar em conta os processos de baixo para cima e de cima para baixo e usá-los no tratamento.

Como ocorre o trauma de parto?

Já dei alguns exemplos. Uma das principais localizações é a cabeça da criança. Ela é exposta a forças mecânicas que podem resultar de uma desproporção entre o tamanho da cabeça e da pélvis; isso está filogeneticamente localizado no aumento do desenvolvimento do cérebro. Os exemplos incluem disfunções pélvicas da mãe na área do sacro, do cóccix, da sínfise, do assoalho pélvico, cicatrizes, uma pélvis rígida devido à falta de movimento ou ao aumento do tônus dos músculos do assoalho pélvico. Se um parto for forçado desnecessariamente, por exemplo, com ocitocina, em vez de permitir que ele ocorra naturalmente, o processo de trabalho de parto pode ser muito violento. Mesmo que existam muitas circunstâncias que tornem necessário o uso de medidas de indução do trabalho de parto. 

Os fatores que apóiam ou possivelmente dificultam o processo de parto podem ser investigados. As posições de parto da mãe devem ser discutidas aqui: Por exemplo, uma posição de trabalho de parto na posição de cócoras, que aumenta o diâmetro pélvico, oferece vantagens sobre as variantes na posição supina. Diferentes áreas da região da cabeça podem ser afetadas durante diferentes estágios do trabalho de parto. No caso de um cordão umbilical enrolado no pescoço, ele afeta a região do pescoço e, devido à falta de oxigênio, o cérebro em particular. O cérebro é muito sensível à privação de oxigênio, o que significa que ele é afetado em qualquer situação que a provoque. 

A aspiração de mecônio, que geralmente ocorre antes do início do parto propriamente dito, afeta todo o organismo, assim como o uso de anestésicos. Esse último deve ser discutido em mais detalhes, dependendo do procedimento e da substância. A alta liberação de adrenalina durante o trabalho de parto é uma importante reação protetora da criança, que pode faltar em uma cesariana planejada. O trauma físico também pode ocorrer na área do ombro, por exemplo, na clavícula ou no plexo braquial.

Como o trauma de parto pode ser diagnosticado ou qual é a sua maneira de diagnosticá-lo?

Todos os nossos sentidos estão envolvidos na avaliação. Prestamos atenção aos sinais físicos, emocionais e cognitivos e ao comportamento social da criança. Dou grande importância à anamnese, à conversa. Como foi a gravidez, o parto, a posição de nascimento, quais foram as primeiras reações após o nascimento? Qual é o comportamento do recém-nascido ou da criança, seu padrão de reflexo? Ele pode ser amamentado, tem problemas de deglutição, sucção, torcicolo, etc.?

As alterações pós-traumáticas são sempre encontradas no SNA. É por isso que a análise do SNA é muito importante. Quais são as qualidades do batimento cardíaco? Também podemos medir o estado neurovegetativo por meio da variabilidade da frequência cardíaca. Não apenas valores altos e óbvios de estresse, mas também valores paradoxais são uma indicação de trauma. Como é a expressão facial da criança, ela faz contato visual? Como está a pele, fria ou quente, qual é a cor dela? Como é a respiração, os pulmões se expandem bem ao respirar, como o estômago se move? A criança está inquieta ou não responde, apresenta reações de susto? Quais são as reações iniciais e os padrões de reflexo da criança? Como está o tônus muscular, hiper ou hipotônico? Como funcionam as articulações? Há problemas para adormecer ou dormir a noite toda? Como é a interação entre os pais e a criança? Também uso uma escala visual de estresse ou o teste de comprimento do braço para avaliar o estresse ativo em crianças. 

A palpação nos fornece outras informações importantes: O tônus do tecido está muito frouxo ou muito alto? Qual é a sensação do crânio, da junção craniocervical, dos ossos cranianos e das estruturas cerebrais e da cavidade abdominal? Qual é a sensação do plexo solar e dos músculos psoas? Se a criança reagir ao contato suave das mãos na cabeça com defesa, pressionar fortemente as mãos ou se contorcer, isso pode indicar que os efeitos traumáticos ainda estão ativos durante o processo de nascimento. A criança geralmente se coloca em uma posição de trauma ou permanece nessa posição. Também podemos encontrar essas posições de trauma usando compressões suaves. 

Como você faz isso?

Quando copiamos a tensão no corpo por meio do contato da mão na cabeça e na pélvis com uma suave compressão longitudinal, a criança geralmente assume posições de nascimento nas quais pode ter passado por situações traumáticas, como um processo de parto lento, um parto muito rápido ou uma cesariana. Por exemplo, a criança entra em repouso quando sente pressão em determinadas partes do corpo. Ou vice-versa: ela reage com hiperexcitação ou com uma reação de enrijecimento em determinadas posições.

Também examino as estruturas e funções da linha média, ou seja, o tubo neural, a corda dorsal e a linha média anterior. Após o trauma, muitas vezes tenho a impressão de que as disfunções ocorrem aqui. Sinto isso palpatoriamente, como se ocorressem compressões, interrupções, estagnações, dinâmica lenta ou afinamento, alterações nas direções do fluxo. Em seguida, uso os braços e as pernas para palpar se é mais provável que as tensões apareçam na esplancnopleura ou na somatopleura. As áreas de forte tensão são contatadas como parte do tratamento do trauma.

Como o trauma de parto pode ser tratado ou como você procederia?

É absolutamente essencial que os pais estejam a par e cooperem, se necessário. Para mim, é importante que os pais entendam e simpatizem com os processos de seus filhos. Se as crianças que me procuram têm mais de três anos, eu as faço reencenar os relacionamentos na família, usando figuras pequenas que representam os pais e os irmãos e fios verdes e vermelhos que a criança pode colocar entre as figuras individuais. Levar em conta os recursos ou estresses da família é importante para o sucesso da cura. Sentimentos de segurança, segurança, ser abraçado, contato físico, toque sensível, contato visual, interação mímica, alternância de descanso e atividades são aspectos gerais de como os pais podem apoiar a cura e o bem-estar geral de seus filhos.

A consideração dos sistemas de controle também é essencial no tratamento do trauma, pois eles influenciam a resiliência do sistema, os recursos da criança. A exposição a toxinas etc. pode possivelmente prejudicar os processos de regulação e adaptação do processamento do trauma. Isso significa que fatores perturbadores primordiais, como ingestão de antibióticos, exposição a metais pesados por meio da mãe, deficiências nutricionais na mãe, pigmentos coloridos nos brinquedos das crianças ou influências por meio do local de residência, como a poluição elétrica, devem ser levados em conta aqui. 

Depois de conversar com os pais, eu sempre começo fazendo contato; o contato empático é essencial aqui. É claro que o contato começa com a marcação de uma consulta, a entrada no consultório e o início da consulta. A maneira como me sento em frente aos pais e à criança, a configuração do consultório, a forma como ouço, falo e faço perguntas, minhas expressões faciais e postura, tudo isso tem um efeito sobre a criança e os pais e influencia o tratamento. Esse contato e o ambiente são como um útero que apoia, envolve e acompanha nosso tratamento.

Isso é seguido pelo contato com as mãos, geralmente nos pés, inicialmente no sentido de "deixar que me mostrem". Sem interpretar, eu os abordo por meio das mãos e tento me recusar conscientemente a atribuir qualquer significado a elas no início. Isso ajuda a estabelecer um contato empático. Geralmente acontece por si só que minhas expressões faciais copiam as expressões faciais da criança e minha postura copia a postura da criança. Se eu perceber, por exemplo, que certas reações da criança me provocam, posso trabalhar nisso internamente mais tarde, mas deixar isso de lado por enquanto no contato terapêutico. Nesses momentos, também posso harmonizar conscientemente minhas expressões faciais com as da criança. 

Tratar crianças significa, acima de tudo, entender os processos, uma palpação auditiva. A criança tem uma tendência a lidar com situações traumáticas da melhor maneira possível. Utilizamos essa melhor reação possível - uma expressão de nossa homeostase - no tratamento. Para integrar processos mal direcionados, é essencial estar ciente dos desenvolvimentos biológicos, psicológicos, mentais e outros, como o desenvolvimento motor e o desenvolvimento da fala. Para usar os recursos próprios da criança no tratamento por meio da palpação, sincronizo com ritmos palpáveis - o ritmo respiratório e outros ritmos inerentes, por exemplo, os chamados ritmos craniossacrais etc. - e com o fluxo do corpo. 

Como proceder se a criança estiver em uma posição de trauma de parto, como você descreveu anteriormente?

Se a criança mostrar uma posição na qual permanece ou reage, pode ser útil reencenar o processo de nascimento em um estado rico em recursos. Por exemplo, pego o recém-nascido nos dois braços, seguro a cabeça com sensibilidade com minhas mãos e aplico uma compressão muito suave na cabeça. Ou seguro a criança com uma mão no sacro e a outra mão na cabeça e aplico uma compressão longitudinal suave. Aqui eu uso um campo de compressão com a intenção de colocar a criança em contato com posições ou situações traumáticas do nascimento. Os movimentos da criança e de seus tecidos são permitidos ou apoiados em um ritmo mais lento. 

A desaceleração dos movimentos da criança e de seus tecidos que ocorrem é essencial. O processo de nascimento é revivido com recursos, por assim dizer. Sempre nos certificamos de que a criança vivencie esse processo com recursos suficientes para que as sensações e reações não a sobrecarreguem dessa vez. Damos à criança espaço e tempo para respirar, protegendo-a de muita intensidade, força e velocidade, e apoiamos o processo tecidual, por exemplo, sincronizando com os ritmos inerentes.

Em seguida, procuro possíveis disfunções. O tônus do tecido também me dá insights sobre possíveis estresses, por exemplo, na região C0/C1/C2, no plexo solar, em todas as transições espinhais, etc. 

No tratamento, concentro minha atenção na sincronização com os recursos inerentes e, ao mesmo tempo, na sincronização com os padrões disfuncionais e as forças homeostáticas adormecidas nos padrões disfuncionais. Costumo usar campos de compressão suave e, com muito menos frequência, campos de alongamento. Geralmente escolho abordagens indiretas, mas também há liberações diretas e suaves de tensão. Também uso estimulação bilateral suave, por exemplo, golpes cruzados no corpo e posicionamentos de polaridade nas mãos, como aprendi com Rob Fulford. 

Passei os últimos onze anos trabalhando intensamente no desenvolvimento de tratamentos osteopáticos para traumas. Também aplico elementos disso a crianças pequenas, mas seria exagero discutir todos eles aqui. Na edição 2/2016 da revista Medicina osteopática Escrevi um pequeno artigo sobre isso. 

Combino a palpação das qualidades dos tecidos, do fluxo etc. com a percepção da interação energética no campo corporal, que acompanho por meio dos olhos - aprendi isso com Bernard Darraillans, um osteopata francês, antes de sempre separar laboriosamente minhas mãos do corpo para palpar os campos corporais. Durante o tratamento, sempre observo as expressões faciais e a respiração, pois é aí que o processo terapêutico, a experiência interior, se expressa diretamente. A observação da respiração é particularmente importante para mim, pois me dá um feedback imediato sobre possíveis mudanças: A respiração se aprofunda na barriga ou vacila? Ela está se tornando mais calma ou mais rápida?

Harmonizo regularmente as estruturas e funções da linha média, ou seja, a dinâmica no tubo neural, na área da corda dorsal e na linha média anterior. A palpação suave do sistema nervoso, por exemplo, da amígdala, pode ser útil. Cada criança sempre requer uma abordagem individualizada. Por exemplo, se o psoas estiver hiper ou hipotônico, isso é uma indicação de processos diferentes e requer tratamentos diferentes. Para recém-nascidos, e ainda mais para bebês prematuros, um toque muito, muito gentil é essencial. 

A desaceleração é essencial no tratamento. Os modelos intelectuais de movimentos embrionários não devem, de forma alguma, interferir no imediatismo do toque, mas às vezes podem ser abordagens possíveis. Sempre utilizo diferentes variações de sincronização usando o balanço occipital-sacro, seja no início ou no final do tratamento. É importante, muito importante mesmo, conhecer os limites do nosso tratamento e não negar à criança nenhum outro tratamento necessário, pois, caso contrário, o tratamento osteopático poderia levar a um fator de cronicidade no desenvolvimento posterior. 

A entrevista foi conduzida por Anne Henle

[1] Liem T, Plothe C (2009) Kinder-Osteopathie Gentle touch in the first years of life (Toque suave nos primeiros anos de vida).

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