Resumen
Habiendo demostrado una clara necesidad de un marco coherente, interprofesional y metaconceptual para la atención osteopática en la Parte 1 del artículo del número anterior, la Parte 2 del artículo de hipótesis propone la Teoría Integral (TI) como un proceso de razonamiento clínico holístico, basado en la evidencia, multimodal y autorreflexivo, y demuestra cómo los diferentes modelos osteopáticos de atención pueden integrarse en el modelo de cuatro cuadrantes de la TI. La teoría integral se aplica, por ejemplo, dentro de la osteopatía psicosomática, donde también se ilumina el componente espiritual del ser para tratar a los pacientes dentro de su contexto vital completo. Así, en cada uno de estos pasos evolutivos y morfodinámicos -desde la fecundación hasta la muerte- pueden producirse en el ser humano posibles influencias externas o internas nocivas o estresantes, que pueden dar lugar a trastornos, síntomas y patrones disfuncionales somático-energético-psíquicos.
Palabras clave
Interprofesionalidad, teoría integral, integración bifocal multimodal, modelo biopsicosocial, modelo biomecánico, modelo de los cuatro cuadrantes, terapia manual osteopática (OMT), osteopatía psicosomática, patrón de disfunción somático-energético-psíquico.
Resumen
Habiendo demostrado una clara necesidad de un marco coherente, interprofesional y metaconceptual para la atención osteopática en la parte 1 del número anterior, la parte 2 de este documento de hipótesis propone la Teoría Integral (TI) como un proceso de razonamiento clínico holístico, basado en la evidencia, multimodal y autorreflexivo, y muestra cómo los diferentes modelos osteopáticos de atención pueden integrarse en el modelo de 4 cuadrantes de la TI. Esto se utiliza, por ejemplo, en el contexto de la osteopatía psicosomática, donde también se tiene en cuenta el componente espiritual del ser para tratar a los pacientes dentro de su contexto vital completo. Así, en el ser humano, en cada uno de estos pasos evolutivos y morfodinámicos -desde la concepción hasta la muerte- pueden producirse influencias externas o internas posiblemente perjudiciales o estresantes, que pueden dar lugar a trastornos del bienestar, síntomas y a patrones disfuncionales somático-energético-psíquicos.
Palabras clave
interprofesionalidad, Teoría Integral, integración bifocal multimodal, modelo biopsicosocial, modelo biomecánico, modelo de los cuatro cuadrantes, tratamiento osteopático manipulativo (OMT), osteopatía psicosomática, patrones de disfunción somática-energética-psíquica.
La Teoría Integral (TI)
En el debate sobre posibles metaconceptos en osteopatía, parece útil una orientación hacia otras profesiones sanitarias, como la enfermería, que ya aplican un metamarco. Esto podría ayudar a incluir los numerosos puntos de vista, en parte aparentemente incompatibles, en una intervención osteopática sobre el paciente y crear así un consenso entre los distintos puntos de vista. El publicista y filósofo Ken Wilber, entre otros, desarrolló la llamada Teoría Integral (TI), que es un intento de unir los enfoques de las ciencias naturales, las humanidades y las humanidades con las visiones racionales y espirituales del mundo. Su objetivo es proporcionar un marco organizativo para organizar las diferentes teorías y filosofías inter e intraconceptualmente. Sobre esta base, Liem en 2006 y Van den Heede en 2017 ya han desarrollado enfoques relevantes para la práctica del diagnóstico y el tratamiento osteopáticos, y Shea et al. 2019 [31], [36], [61] para la enfermería.
Las TI tienen el potencial de armonizar la asistencia osteopática (AO) con otras profesiones sanitarias en términos de interprofesionalidad mediante la integración de marcos osteopáticos tradicionales y nuevos [61]. Para que este potencial se despliegue, las TI deben integrarse en la práctica de las profesiones sanitarias en general y de la AO en particular.
El propósito de este documento de hipótesis es presentar argumentos para la implementación de un modelo integrador de atención osteopática centrada en la persona y estimular un debate constructivo. Dicha metateoría podría surgir como una interpretación de la TI y crear el marco para una asociación terapéutica basada en principios empáticos [36], así como abordar la necesidad de sentar las bases para una práctica osteopática centrada en la persona [16], [61], [73] incluyendo al individuo y su historia y contextos [18].
La TI, a través de su estructura sistémica y cohesiva, permite una síntesis interdisciplinar de las jerarquías naturales del crecimiento [6], [61]. Para su modelo, Ken Wilber ha descrito cinco dominios de la experiencia humana: cuadrantes, niveles, líneas, estados y tipos. Estos dominios se combinan además en un marco que contiene cuatro perspectivas (modelo de cuatro cuadrantes; 4QM) para abordar la complejidad de los procesos de salud, enfermedad y tratamiento [75]. De este modo, las perspectivas sobre el mundo, compuestas por aspectos internos y externos, así como las percepciones del mundo, se integran tanto a nivel individual como colectivo [31], [61], [75].
En el Modelo de los Cuatro Cuadrantes (4QM) se tienen en cuenta, por tanto, los aspectos internos individuales, externos individuales, internos colectivos y externos colectivos.
Cada uno de los cuadrantes muestra una dinámica de desarrollo tanto filogenética como ontogenética. Este modelo se amplía y modifica en la osteopatía psicosomática (véase la fig. 1). Así, en los seres humanos, en cada uno de estos -desde la fecundación hasta la muerte- pasos del desarrollo y morfodinámicas pueden producirse posibles influencias disfuncionales externas o internas, que pueden conducir a trastornos del bienestar, síntomas o a patrones disfuncionales somáticos-energéticos-psíquicos y, si es necesario, la integración puede ser apoyada por intervenciones osteopáticas adaptadas individualmente [37], [38]. En la Tab. 1 se muestra una visión general de la IT.
Fig.1: Aspectos a considerar en el tratamiento de la osteopatía psicosomática en el marco del modelo de los cuatro cuadrantes.
La informática proporciona el marco organizativo para organizar la información relacionada con la persona dentro de la relación diádica y con el entorno. Para ello se dispone de dos canales diferentes: el canal ordinario y el canal no ordinario. Por ejemplo, los hallazgos de la palpación, pero también los datos biomédicos, pueden considerarse terapéuticamente de diferentes maneras [61], [75]. Por ejemplo, la relación de los pacientes con su mundo interior y exterior puede explorarse en términos de autonomía relativa (autoconservación, autoafirmación y tendencia a la asimilación de un holón y expresión de su totalidad) y adaptabilidad (tendencia a entrar en relaciones y encajar y expresión de la parcialidad de un holón) [31].
El concepto de holón fue desarrollado originalmente por Koestler y diferenciado por Wilber. Según este concepto, la realidad no está compuesta ni de partes ni de enteros, sino de enteros/partes llamados holones [31].
- ¿Es el relativa Autonomie, afirmarse disfuncionalmente en relación con el mundo exterior aumentael aspecto parte en el paciente ha disminuido disfuncionalmente en favor del aspecto todo. El hallazgo energético suele caracterizarse porque el organismo absorbe más energía de la que emite. En este caso, el aumento de la autonomía relativa no se basa en una interiorización y aceptación de cada vez más niveles del ser, como en el desarrollo sano, sino en una separación y distanciamiento de los mismos.
- Pérdida de autonomía relativaen el sentido de un debilitamiento de la demarcación natural. Aquí se produce una reducción de la autonomía relativa, es decir, disminuye el aspecto total de la persona y aumenta disfuncionalmente su aspecto parcial, su receptividad o recepción. Sus límites respecto al mundo exterior disminuyen o su demarcación respecto al mundo exterior se debilita. La demarcación debilitada aquí no es, como en el desarrollo sano, una egocentricidad disminuida, sino un debilitamiento de la capacidad de la persona para mantener su totalidad en relación con el mundo exterior. Su totalidad se ha desplazado disfuncionalmente a favor de su aspecto parcial. El hallazgo energético suele caracterizarse porque el organismo emite más energía de la que ingiere.
También puede explorarse la relación entre la autoimmanencia (aceptación de lo inferior por lo superior, por ejemplo, relativización de los impulsos límbicos por el córtex prefrontal) y la autotrascendencia (impulso evolutivo hacia un nivel superior, en el que surgen nuevos holones que van más allá de lo existente). De forma disfuncional, la autoimmanencia puede producirse como disociación y la autotrascendencia como autodisolución parcial, cada una de ellas con síntomas asociados [31]:
- AutodisoluciónSe produce una regresión, es decir, ciertas partes somáticas/psíquicas de una persona ya no están integradas de forma óptima, sino desintegradas. Por ejemplo, patrones reflejos o de reacción ya inhibidos en la primera infancia, como el reflejo tónico asimétrico del cuello, pueden reaparecer parcialmente, o regulaciones ya adquiridas, como la continencia urinaria, pueden desintegrarse y aparecer como enuresis nocturna, etc. A la inversa, pueden producirse fenómenos de regresión durante el proceso de curación, como trastornos, emociones o síntomas crónicos anteriormente suprimidos que vuelven a convertirse en agudos.
- Disociación: Aquí puede surgir, por ejemplo, una disociación disfuncional de lo psicológico a lo biológico, como en el caso de la anorexia nerviosa.
La teoría integral ofrece una forma de percibir la capacidad de respuesta biológica, psicosocial y espiritual de una persona a los retos del entorno y de identificar y tratar las alteraciones en el organismo o en todo el contexto de la vida de una persona. Aquí es importante encontrar el equilibrio entre el enfoque perceptivo-cognitivo-simbólico y el enfoque intuitivo directo no local en el sentido de la unidad del cuerpo, la mente y el espíritu. En particular, es esencial implicar más activamente al paciente en el entorno del tratamiento [39], así como apoyar la proactividad en el contexto vital del paciente [27], [43]. Entre ellas se incluyen:
- Mindfulness y respiración consciente [47], [85].
- vibración miofascial intrínseca [3],
- Meditación [33],
- Estrategias de gestión del estrés [74],
- enfoques cognitivo-conductuales para integrar las creencias relacionadas con el dolor,
- Enfoque terapéutico de 15 pasos de integración bifocal multimodal © según Liem [37], [38]; éste mostró resultados significativos en la mejora de las cefaleas tensionales, por ejemplo [83],
- Palpación osteopática centrada en el corazón en 6 pasos según Liem; se pudo registrar una reducción significativa de la ansiedad, así como una reducción del estrés [84],
- Promover un comportamiento proactivo por parte del paciente a través del asesoramiento osteopático según los cinco modelos osteopáticos [39],
- práctica espiritual personal.
Una visión general de los enfoques integrales de la atención osteopática se muestra mediante
Tab. 1: Enfoques integrales en el campo de la osteopatía
Aproximación | Destino |
Relación terapéutica | Para favorecer el desarrollo de una relación terapéutica estable, se utilizan habilidades de comunicación empática mostrando presencia y prestando plena atención al paciente en el aquí y ahora. Se selecciona y se comunica un enfoque terapéutico basado en las circunstancias, los sentimientos y las necesidades percibidas [37], [38]. |
Tratamiento osteopático | Manipulaciones osteopáticas sistémicas y específicas |
Basándose en los modelos estructurales/funcionales, se aplican enfoques de manipulación osteopática sistémicos o específicos. Estos también pueden combinarse para mejorar la estática corporal (biomecánica), aliviar el sistema nervioso autónomo (neurológico), aliviar las molestias gastrointestinales (metabólico), mejorar la respiración así como la circulación de los fluidos corporales (circulatorio-respiratorio) e identificar los factores estresantes así como restaurar la capacidad de respuesta fisiológica (biopsicosocial) [43]. | |
Enfoques orientados a los síntomas | |
Además del tratamiento individualizado, también es posible trabajar de forma guiada por los síntomas; por ejemplo, las técnicas adecuadas pueden derivarse de estudios de casos y controles sobre complejos sintomáticos similares [43]. | |
Planteamientos activos de los pacientes | |
Para que los pacientes participen en su proceso de curación y recuperación y no sigan siendo meros receptores pasivos de los servicios sanitarios, también deben aplicarse enfoques activos (por ejemplo, ejercicio y/o asesoramiento nutricional). A modo de ejemplo, el Convertirse en uno con la respiración (Anexo 1) y Ejercicios de vibración miofascial intrínseca (Apéndice 2). Además, podría elegirse un enfoque basado en la atención plena y el tacto para incluir todos los componentes del ser (cuerpo, mente y espíritu) de la persona tratada; por ejemplo, la Integración Multimodal Bifocal© (MBI) se presta a ello y se expondrá brevemente: El enfoque de tratamiento osteopático palpatorio de MBI © tiene como objetivo mejorar la adaptabilidad del paciente para (re)establecer u optimizar posibilidades de acción más flexibles con respecto a los retos del entorno [37], [38]..
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Debate
El modelo osteopático de atención se describe tradicionalmente como holístico y centrado en la persona. Con el fin de encontrar un consenso para un proceso de razonamiento clínico holístico, basado en la evidencia, multimodal y autorreflexivo en la práctica osteopática, este documento de hipótesis propuso la Teoría Integral como posible marco conceptual.
La TI con el modelo de los cuatro cuadrantes se ha aplicado en enfoques de tratamiento morfodinámico osteopático ya en 2006 [31] y más recientemente en la práctica profesional de enfermería [61] y se ha utilizado como guía metodológica para estructurar el proceso de examen y tratamiento de forma multiperspectiva. La práctica clínica en las diferentes profesiones sanitarias debería, además de la atención pura a los pacientes, incluir también una perspectiva de promoción de la salud y de cuidado en el sentido de competencia ontológica de cuidado. La adquisición de la competencia ontológica es fundamental para la enfermería osteopática y esencial dentro de la ciencia y la práctica sanitarias [1], [22], [54], [59], [77]. La competencia ontológica en cuidados puede lograrse principalmente a través del trabajo interior consciente del trabajador sanitario, y la TI permite entrenar la capacidad de acceder al conocimiento interior, la iluminación y la intuición. Además, permite una visión más amplia de los diferentes niveles de salud en el contexto del escenario clínico, así como el compromiso proactivo del paciente en la interacción terapéutica. Aplicando el marco de Wilber, aquellas prácticas que se basan en la autorreflexión podrían ponerse en el foco del tratamiento, por ejemplo, la atención plena por parte del paciente en el escenario del tratamiento o los ejercicios de centrado pueden contribuir a una armonización del encuentro clínico [31], [40].
Otra ventaja que habla en favor de la aplicación del marco de los cuatro cuadrantes en el entorno osteopático es la posibilidad de integrar todos los diferentes modelos osteopáticos de estructura-función, así como las perspectivas morfodinámicas, mediante la inclusión consciente de las múltiples perspectivas de la IT en el tratamiento. Una ampliación de la perspectiva para incluir los factores contextuales psicosociales además del nivel biológico (mecánico, postural, neurológico, metabólico, circulatorio, respiratorio) abre nuevos potenciales para la terapia. Perspectivas o puntos de vista anteriormente desatendidos, tanto de los propios pacientes como dentro de la comunidad osteopática, pueden hacerse visibles y utilizables mediante la aplicación de las TI.
Desde la perspectiva de la TI, la osteopatía puede considerarse un enfoque terapéutico que trata de (re)establecer un equilibrio dinámico entre la función mente-cuerpo humana y el entorno. Esto también incluye ayudar a los pacientes a reconocer y sacar fuerzas de sus propios recursos y a encontrar sentido a la vida y a la dinámica de la salud y la enfermedad, incluidos los aspectos espirituales.
La proactividad de los pacientes debía ponerse más en primer plano. Por ejemplo, (basándose en los cinco modelos osteopáticos de Liem y Tsolodimos [39]) se explicaron los mecanismos de acción a los pacientes de forma psicoeducativa con el fin de crear los requisitos previos para tomar las decisiones correctas con respecto a los hábitos de estilo de vida, por un lado, y, por otro, para crear motivación para aplicar enfoques proactivos en forma de consejos prácticos y autoejercicios.
Conclusión
En este documento de hipótesis, el meta-marco de la TI se presenta como un medio para reunir y combinar diferentes perspectivas teóricas y conceptuales, cada una de las cuales ofrece perspectivas diferentes pero parciales para comprender y satisfacer las necesidades humanas y lograr la salud y la curación en el contexto del tratamiento osteopático.
Este documento de hipótesis presenta un posible concepto de metamarco para integrar las diferentes perspectivas teóricas, conceptuales y parciales dentro de la atención osteopática: la Teoría Integral. Esto ofrece una visión integral de las necesidades humanas y los factores relacionados con la salud e identifica formas de apoyar de forma sostenible a las personas en su viaje de recuperación personal. La introducción de las TI en la práctica clínica de la osteopatía podría fomentar la colaboración con otras profesiones sanitarias sin perder de vista los propios límites profesionales.
Históricamente, la atención osteopática se ha centrado en capacitar a los pacientes para curarse a sí mismos [65]. Estos principios y prácticas osteopáticos de promoción de la salud podrían ser de interés para otras profesiones sanitarias en el contexto de las TI, y éstas podrían ampliar y enriquecer la educación y la práctica interprofesionales como modelo conceptual [46].
Se necesita más investigación para responder a la pregunta de si una perspectiva interna individual y colectiva sobre aspectos de la salud, como la que ofrece la TI, sería beneficiosa para la clínica osteopática. En el camino hacia la implantación de un modelo conceptual para los médicos osteópatas, encontrar un consenso común sobre una teoría coherente, plausible y útil -como la Teoría Integral propuesta en este documento de hipótesis- podría ser un primer paso. El desarrollo sistemático de modelos de atención osteopática basados en la evidencia también podría ser útil en este camino [16].
Anexo 1
Convertirse en uno con la respiración
En una postura físicamente relajada, erguida y estable, el paciente centra suavemente la atención en su respiración, en los movimientos del pecho, el abdomen o las fosas nasales durante la inhalación y la exhalación. La focalización en distintas zonas y aspectos se entrena con suavidad y empatía. Por ejemplo, el movimiento de la respiración en el abdomen o el giro hacia determinadas sensaciones corporales se utilizan como anclajes para la atención. Este "entrenamiento" tiene lugar en un fino equilibrio dinámico de disciplina y empatía/sabiduría. En una variante avanzada, también se puede practicar la atención abierta no dirigida, que incluye todas las dinámicas mentales y fenómenos experienciales sin centrarse en ninguno de ellos. A través de estas prácticas, pueden liberarse cada vez más patrones de respuesta disfuncionales inapropiados e inflexibles y disfunciones somato-energético-psíquicas [85].
Anexo 2
Ejercicio de vibración miofascial durante unos 5 minutos [39].
- Con la espalda apoyada en la pared, se doblan las rodillas unos 90-100°, de modo que los muslos queden paralelos al suelo y la parte inferior de las piernas forme un ángulo recto con él. Esta posición se mantiene hasta que se siente un temblor involuntario en los muslos.
- A continuación, enderécese lentamente y sepárese de la pared. No extiendas completamente las rodillas, sino mantenlas ligeramente flexionadas para que el temblor se produzca bien. Respira profundamente hacia la pelvis.
- El temblor puede adoptar distintas formas. Puede tener lugar en las piernas. También puede subir hasta la pelvis y desplazarse desde allí a toda la columna vertebral o a regiones concretas.
- El ejercicio finaliza con una breve relajación, a ser posible tumbado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dirección para correspondencia
Torsten Liem
Escuela de Osteopatía de Alemania
Anillo mexicano 19
22297 Hamburgo
tliem@torstenliem.de
Christian Lunghi
Via Clarice Tartufari 161
00128 Roma
Italia
christianlunghi@gmail.com
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