Índice
MÁSTERES
Enfermedad vírica altamente infecciosa, endémica en todo el mundo. Se han descrito cursos catastróficos de sarampión en poblaciones particularmente "preparadas" (por ejemplo, 9); el sarampión también fue en gran parte responsable del exterminio casi completo de los indios. Progresión epidémica en intervalos de 2-4 años. El virus sólo sobrevive en el ser humano.
Periodo de incubación: 10-12 días. Le sigue una fase prodrómica inespecífica con tos seca, fiebre moderada, rinitis e inflamación ocular (conjuntivitis). El mayor riesgo de infección se da en esta fase poco clara. A continuación se produce una decoloración de las mucosas (enantema) y manchas blancas, como salpicaduras de cal, en la boca (manchas de Koplick). A continuación aparece una fiebre rápida y muy alta y una erupción típica de color rojo oscuro y manchas gruesas, que comienza detrás de las orejas y en la cara y se extiende por todo el cuerpo. El niño parece gravemente enfermo durante unos 2-3 días, tras los cuales la fiebre remite con relativa rapidez. Es frecuente que se produzcan hemorragias dentro de la erupción, así como dolor abdominal y diarrea debido a la inflamación de los ganglios linfáticos del abdomen.
Las complicaciones del sarampión son relativamente frecuentes: otitis media, neumonía y encefalitis son las más comunes, aunque la neumonía sarampionosa puede ser muy grave en niños mayores y especialmente en adultos. La inflamación del cerebro (encefalitis sarampionosa) es la complicación más temida y se ha descrito en torno a 1/1000 (10) o 0,5/1000 (11 y 12). La cifra más precisa (16) se sitúa entre 1:1000 en niños mayores y 1:15000 en niños más pequeños. Alrededor de uno de cada tres niños con esta inflamación cerebral sufre daños permanentes. Se produce aproximadamente entre el tercer y el quinto día tras la aparición de la erupción. Con estas cifras estadísticas, es importante darse cuenta de que representan las cifras de todos los enfermos de sarampión, independientemente de su edad. Sin embargo, ¡la edad es decisiva para la frecuencia de complicaciones en muchas de las llamadas enfermedades pediátricas! (16). En el caso del sarampión, por ejemplo, las complicaciones graves son muy frecuentes si el niño se infecta en el primer año de vida y, posteriormente, a partir del inicio de la edad escolar. La encefalitis es especialmente frecuente en estos dos grupos de edad. Se considera que la causa de la encefalitis no es el virus, sino los procesos de defensa mal dirigidos (16), un problema al que también nos enfrentamos con las complicaciones de otras enfermedades. La forma maligna de neumonía (bronquiolitis) también es extremadamente rara en los primeros años de vida, pero muy frecuente en la edad adulta (aprox. 4/1000 pacientes) (todos los datos se han tomado de 12 y 16).
Desde 1960, la vacunación ha provocado un claro desplazamiento de la incidencia del sarampión hacia los niños mayores, la mayoría de los cuales están ahora en edad escolar. El aumento observado en las complicaciones del sarampión puede explicarse en gran medida sólo por este motivo. Las epidemias de sarampión pueden ser graves en adolescentes y adultos, y tales brotes se notifican repetidamente en poblaciones totalmente vacunadas. (6/13/17). Hasta ahora no se han observado tales brotes en personas vacunadas en Alemania, ya que nuestra disciplina de vacunación es bastante baja, de modo que las personas vacunadas en realidad siempre tienen contacto con el sarampión salvaje en algún momento a través de personas enfermas no vacunadas, y así refrescan su protección de vacunación (refuerzos).
Una complicación poco frecuente es la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE), una inflamación gradual de todo el cerebro que conduce a su destrucción completa en cuestión de años. Con una excepción (véase más adelante), la SSPE es extremadamente rara (1:1 millón de casos). En esta complicación, el virus del sarampión o el virus de la vacuna contra el sarampión anida probablemente en el cerebro, no es combatido por las defensas inmunitarias y conduce a una destrucción lenta. Esto significa que no es el virus el responsable de la SSPE, sino el sistema de defensa especial de la persona (predisposición).
Un problema relativamente nuevo es la falta de protección del nido para los recién nacidos y los niños en su primer año de vida: debido a la vacunación de las madres, éstas ya no vivieron el sarampión de niñas y ahora no dan a sus recién nacidos ninguna protección del nido. Pueden contraer el sarampión desde el nacimiento, por desgracia a menudo con complicaciones catastróficas. Por ejemplo, el SSPE (véase más arriba) es alarmantemente frecuente en este grupo de edad, en torno a 1:2000 (98).
También debe mencionarse la última complicación importante tras el sarampión: al igual que tras todas las demás enfermedades graves (escarlatina, varicela, etc.), durante 6 semanas después del sarampión se mantiene una debilidad pronunciada del sistema inmunitario, es decir, el niño es muy susceptible a las infecciones durante este tiempo.
En el caso de las enfermedades infantiles, no es raro observar que hay fases en las que la enfermedad sigue un curso más maligno; la escarlatina aún era temida en los años 60 por sus complicaciones mortales -a pesar de los antibióticos- y ahora es muy inofensiva (82) (¡actualmente no hay muertos!) Los gérmenes cambian, al igual que las condiciones de vida de las personas, de modo que el curso de la enfermedad cambia.
Los datos anteriores han sido recopilados por médicos antroposóficos, médicos que en realidad son críticos con la vacunación contra el sarampión. También para nosotros, el rechazo de la vacunación contra el sarampión, que se basa en el hecho de que puede aumentar claramente el asma y las alergias, ha sido así examinado de nuevo.
Antes de abordar la cuestión de la vacunación contra el sarampión, unas breves palabras sobre el tratamiento: el reposo y la reclusión durante la fase aguda son requisitos básicos para que el sarampión evolucione sin complicaciones en la medida de lo posible. Incluso después de que haya pasado la fiebre, los niños deben guardar reposo durante unos 10-14 días; no se recomienda la asistencia temprana a la guardería o un viaje reservado al Caribe durante este tiempo. Sin embargo, estas sencillas medidas en particular son "dificultades poco razonables" para la mayoría de los padres de hoy en día, por lo que una infección de sarampión no parece realmente justificable. Por lo tanto, a la hora de decidirse en contra de la vacunación contra el sarampión, debe quedar claro: ¡el niño está enfermo durante aprox. 4 semanas y deben posibilitarse los cuidados y el descanso adecuados!
La vacuna contra el sarampión: Este es sin duda el aspecto más difícil de sopesar. Es una enfermedad grave con un alto riesgo de complicaciones, ¡pero también es una de las vacunas más problemáticas! Sin embargo, a la vista de la evolución de los últimos años, ¡la vacunación contra el sarampión debería realizarse antes!
Si hay una vacuna que se sabe que desencadena enfermedades autoinmunes y alergias, esa es la del sarampión. Ya se ha mencionado la conexión entre la vacuna del sarampión y el asma y la colitis ulcerosa (2, 3, 4 y 60). Algunos de estos estudios son muy controvertidos, pero no pueden descartarse sin más. La vacuna del sarampión también puede causar encefalitis (12); no hay consenso en la bibliografía sobre su frecuencia, pero la encefalitis tras la vacunación es sin duda más rara que tras la infección en la edad escolar. 3-5% de las personas vacunadas desarrollan "sarampión vacunal", una forma atenuada de sarampión, al cabo de unos 5-8 días.
Durante mucho tiempo, en los círculos antivacunación se debatió si las vacunas podían ser en parte responsables del síndrome autista. Los niños con síndrome autista apenas tienen contacto con su entorno, son inquietos y presentan un retraso significativo en el desarrollo del habla. En 1999, se planteó esta cuestión en la prestigiosa revista "The Lancet", ya que se habían realizado observaciones correspondientes en niños después de la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola (85) El autor de este estudio tuvo que confesar que había falsificado todos los datos, No hay relación entre la vacuna del sarampión y el autismo. Esta falsificación ha causado un daño considerable a los médicos críticos con la vacunación. Y, desgraciadamente, ¡este estudio sigue circulando sin refutarse en muchos lugares de Internet!
En relación con la vacunación contra el sarampión, resulta interesante un amplio estudio realizado en Suecia. En él se comparaba a alumnos de 12 años de escuelas Waldorf con los de escuelas públicas en cuanto a la frecuencia de enfermedades alérgicas (fiebre del heno, asma). El excelente trabajo demostró que los alumnos Waldorf padecen claramente menos enfermedades alérgicas. Tres factores distinguieron los dos grupos con mayor claridad; en el grupo de la escuela Waldorf casi el 90 % de todos los niños no estaban vacunados contra el sarampión, y la mayoría había tenido sarampión como enfermedad, en el grupo de la escuela pública casi el 90 % estaban vacunados. En el grupo de la escuela Waldorf, la gran mayoría no había tenido que tomar un antibiótico hasta cumplir los 12 años, mientras que en el grupo contrario casi todos habían tenido que tomarlo varias veces. La última diferencia estaba relacionada con la dieta. (56). En un amplio estudio internacional (97), las observaciones realizadas en Suecia se confirmaron en casi todos los países occidentales. Este trabajo debe aprovecharse ahora para investigar con más detalle la influencia de la vacunación y la enfermedad del sarampión y la de la administración de antibióticos en la infancia sobre el desarrollo de alergias (fiebre del heno y asma). (57).
Un problema que a menudo se olvida: La vacunación no proporciona protección de por vida, pero las enfermedades en la edad adulta son graves (6, por ejemplo). Si se vacuna, hay que plantearse una revacunación periódica. Hoy en día (2016), la STIKO recomienda que todos los adultos nacidos después de 1970 se vacunen contra el sarampión ¡una vez! Casi nadie lo sabe (y corre el riesgo de morir posiblemente de sarampión a la edad de 50 años). Otro problema: los bebés nacidos de madres que han tenido sarampión están protegidos por la llamada protección del nido, pero después de la vacunación no hay protección del nido. Como demuestran observaciones recientes, el sarampión en los recién nacidos suele ser obviamente catastrófico a largo plazo (98) Por último, como ya se ha mencionado, la vacunación contra el sarampión es la principal razón del aplazamiento de la enfermedad a una edad escolar más tardía y, por tanto, del aumento de las complicaciones, es decir, la población ya vive con una complicación no revelada de la vacunación.
Ambos problemas podrían resolverse si se consiguiera una cobertura de vacunación de casi 1001TP3, porque entonces el virus del sarampión estaría erradicado. Esa cobertura de vacunación de 1001TP3 era el objetivo de la OMS para el año 2000, pero no se consiguió en muchos países y no puede hacerse realidad sin medidas coercitivas masivas. Actualmente, la OMS está intentando conseguir la erradicación del sarampión en un futuro próximo. Dudo que tales medidas coercitivas sean posibles y deseables en una democracia.
Un aspecto relativamente preocupante del debate sobre la erradicación del sarampión es la observación realizada por Damien en Luxemburgo y Sonoda en Japón de que se encontraron virus del sarampión de tipo salvaje, es decir, virus no vacunales, en la sangre de un grupo de población totalmente vacunado. Esto significa que los virus del sarampión también pueden sobrevivir en una población vacunada y no pueden ser erradicados. No está del todo claro si estas personas pueden infectar a otras. (14/15)
En la actualidad, es evidente que la malignidad de los casos de sarampión ha aumentado, especialmente en los lactantes. La evolución de la enfermedad se ha vuelto imprevisible en todos los grupos de edad, por lo que, en mi opinión, ¡hay que recomendar la vacunación precoz contra el sarampión! ¡Por favor, recuerde también la mencionada vacunación de refuerzo para usted como padre!
DIFTERIA
La difteria se ha convertido en una enfermedad muy poco frecuente en Europa Occidental, gracias a la elevada disciplina de inmunización. Los portadores son personas que llevan la bacteria en la garganta, ¡aunque hay portadores clínicamente sanos! El periodo de incubación es de horas a unos días, tras los cuales la toxina de la bacteria (Corynnebacterium diphtheriae) provoca una infección cutánea grasa, por ejemplo en los recién nacidos alrededor del ombligo (difteria umbilical), que es especialmente frecuente en África, o un dolor de garganta que progresa rápidamente con una rápida inflamación de las amígdalas e incluso una hinchazón de las vías respiratorias. Esto va acompañado de fiebre alta. Debido a su curso tan agudo, es necesario actuar con rapidez. A menudo se evita si se piensa en esta enfermedad demasiado tarde. La inflamación de las vías respiratorias a menudo requiere ventilación, y la intubación necesaria (inserción de un tubo en la tráquea) es extremadamente difícil para las personas sin formación. Una vez realizado el diagnóstico, debe inyectarse inmediatamente una antitoxina (antídoto) para detener el proceso de la enfermedad. Actualmente, la antitoxina, que se obtenía del suero de caballos infectados, ya no está disponible, es decir, no existe una terapia médica convencional. Aun así, la afectación del músculo cardiaco se produce con bastante frecuencia, lo que constituye la causa más importante de daño permanente o muerte en la difteria. Tras sobrevivir a la difteria, no es infrecuente que queden parálisis del paladar blando o del diafragma.
En Europa y EE.UU. sólo se han descrito casos aislados de difteria desde los años setenta. Hasta los años 90, esto también se aplicaba a la URSS y sus estados sucesores. Desde entonces, debido al colapso del sistema de inmunización, se ha desatado allí una epidemia hasta entonces incontrolada (también debido al uso de la vacuna equivocada, la vacuna de refuerzo para adultos (67); sólo en 1990 se notificaron a la OMS 47.000 casos de la enfermedad y 1.700 muertes (hay que suponer que se triplicó el número de casos no notificados) (citado de 10). La erradicación completa de la difteria también estaba prevista para el año 2000, inicialmente sólo en EE.UU. (10). Esto parece posible, ya que sólo los humanos son reservorios del patógeno. Sin embargo, el curso de los acontecimientos en la antigua URSS muestra lo inciertos que pueden ser tales objetivos en condiciones políticas inestables, ya que se consideraba que la difteria había sido erradicada allí debido a la vacunación obligatoria centralizada en décadas anteriores. Otros ejemplos actuales son los "estados fallidos" de Arabia.
La vacunación contra la difteria es una de las más antiguas. Esto significa que hay una experiencia muy larga con ella, lo que demuestra que los efectos secundarios significativos de la vacunación son muy raros. Se trata de una vacuna inactivada elaborada a partir de la toxina de la bacteria, lo que explica la baja tasa de complicaciones. Se han descrito muy raramente consecuencias neurológicas como convulsiones y parálisis, lo que significa que sólo se trata de casos aislados (por ejemplo, 12). La protección de la vacunación es bastante segura y dura al menos 10 años después de tres dosis.
Actualmente (2018) no hay ninguna vacuna antidiftérica única autorizada para niños en edad preescolar. Esto significa que los niños solo pueden vacunarse contra la difteria con una vacuna combinada. Es posible vacunar únicamente contra la difteria y el tétanos con una vacuna autorizada en Suiza. Ésta debe obtenerse en una farmacia internacional. En Alemania no es posible el reembolso de los gastos a través del seguro de enfermedad obligatorio; en el caso del seguro de enfermedad privado, es posible previa solicitud. Es importante saber que la Confederación no se hace responsable de los daños reconocidos causados por vacunas no autorizadas en Alemania. La Confederación tampoco se hace responsable de las vacunas administradas fuera de Suiza.
Una alternativa ha sido posible desde 02.2016 con la vacuna para adultos REVAXIS. La STIKO ha autorizado esta opción en una declaración (115). Sin embargo, la STIKO no dice con qué frecuencia debe reforzarse la vacuna ni cuánto dura el efecto. REVAXIS es una vacuna que no está autorizada para los niños, es decir, no existe responsabilidad alguna por parte de la República Federal de Alemania ni del fabricante de la vacuna en caso de daño vacunal. El principal problema de REVAXIS es que la cantidad de toxoide diftérico es 10 veces menor que en las vacunas pediátricas probadas. No está claro si esta cantidad reducida de toxoide es suficiente para proporcionar una protección segura (mientras que esto está bien respaldado para las vacunas pediátricas) Yo personalmente no elegiría esta opción, aunque parezca más barata. Si lo hiciera, vacunaría cuatro veces, con un intervalo de cuatro a seis semanas y al cabo de un año. Recomendaría la primera vacuna de refuerzo a los cinco años, de acuerdo con las recomendaciones para las vacunas múltiples. Por cierto, la eficacia del tétanos y la poliomielitis es previsiblemente buena con REVAXIS, ya que se trata de las mismas vacunas que las vacunas infantiles autorizadas.
TETANUS
Al igual que la difteria, el tétanos es una enfermedad causada por la toxina (exotoxina) de una bacteria (Clostridium tetani). La toxina del tétanos es la segunda sustancia natural más tóxica conocida en la Tierra (10). Esta bacteria vive en cualquier lugar de la tierra en un entorno hermético. Puede ingerirse a partir de abrasiones menores y provocar la enfermedad tetánica al cabo de 10 días o semanas; se producen calambres musculares, calambres faciales graves con dificultad para tragar y parada respiratoria. La enfermedad tetánica requiere anestesia con relajación de todos los músculos durante un largo periodo de tiempo. Al mismo tiempo se administra un antídoto. A pesar de ello, todavía hoy fallecen 30% de todos los pacientes. El tratamiento médico no convencional se ha descrito una y otra vez, pero no hay casos documentados.
Un caso especial es la enfermedad del tétanos del recién nacido, bastante frecuente en el llamado "Tercer Mundo" en poblaciones no vacunadas. Cada año se registran aproximadamente 500.000 casos en el mundo, con una tasa de mortalidad del 70-100%. (10). La inmunización de la madre se transmite al recién nacido (10 y 12).
La vacuna antitetánica es también una de las vacunas más antiguas, las complicaciones de la vacunación están bien documentadas y son poco frecuentes (también se trata de una vacuna inactivada con la toxina). En casos individuales se han descrito complicaciones renales (glomerulonefritis), enfermedades nerviosas con parálisis (síndrome de Guillen-Barree) y un descenso de las plaquetas sanguíneas (trombocitos). La protección de la vacunación es bastante segura y dura al menos 10 años después de tres dosis.
En algunos países, tras la vacunación antitetánica periódica en la infancia, no se recomienda ningún refuerzo rutinario contra el tétanos, es decir, la vacunación sólo se realiza en caso de lesiones (Países Bajos y Gran Bretaña).
En los últimos años, se ha observado un número creciente de pacientes sobrevacunados con problemas neurológicos y renales, algunos de ellos considerables, por lo que debería evitarse a toda costa la revacunación innecesaria antes de 10 años (10).
POLIO, POLIO
El agente patógeno que causa la poliomielitis pertenece al gran grupo de los enterovirus. Estos son los patógenos que causan infecciones gastrointestinales "banales". Pasamos por más de cien infecciones de este tipo a lo largo de nuestra vida, normalmente sin complicaciones significativas. Sólo la deshidratación en la infancia es una complicación frecuente que pone en peligro la vida, y la deshidratación debida a infecciones gastrointestinales es hoy la principal causa de muerte en la infancia en todo el mundo. Los poliovirus representan un subgrupo e incluso cuando son infectados por ellos, cabe esperar infecciones gastrointestinales sin complicaciones en más del 90% de los casos. Sólo en una pequeña proporción de casos se produce la llamada polio "abortiva", con meningitis (inflamación de las meninges), dolor de garganta y vómitos intensos. Esta polio abortiva también se cura sin complicaciones.
Sólo alrededor del 0,1% al 1% de los enfermos de poliomielitis experimentan la parálisis típica, que comienza de forma asimétrica y asciende desde las piernas. En estos casos, cabe esperar una parálisis diafragmática y, por tanto, una dificultad respiratoria repentina. Con la máxima gravedad, pueden verse afectados todos los llamados nervios craneales y los nervios de la médula espinal, por lo que, además de la parálisis respiratoria, cabe esperar trastornos de la deglución y problemas circulatorios. Esta fase debe superarse con métodos de cuidados intensivos como la ventilación. Al cabo de un tiempo más o menos largo, los síntomas remiten, aunque persisten de por vida déficits y parálisis más o menos graves.
Como ocurre con muchas de las enfermedades mencionadas aquí, la cuestión principal con la poliomielitis es por qué alrededor de 1 de cada 100 a 1.000 personas que contraen la enfermedad no sólo sufren una infección gastrointestinal, sino también la complicación mencionada anteriormente. La razón no es el virus de la polio, sino nuestros propios mecanismos de defensa (predisposición). Existen indicios de que tras la extirpación de las amígdalas (amigdalectomía) y/o de las llamadas adenoides (adenotomía) aumenta la predisposición a la poliomielitis neurológica, es decir, a la forma de parálisis mencionada (10).
La enfermedad de la poliomielitis había desaparecido por completo en el mundo occidental desde hacía años, y estaba erradicada en toda Europa desde la primavera de 2002. Si se producían enfermedades, eran importadas de países del llamado "Tercer Mundo" o provocadas por la vacuna antipoliomielítica oral viva utilizada en Alemania, por ejemplo, hasta mayo del 98 (estos casos de poliomielitis se daban en 1 caso por cada 3,5 millones de personas vacunadas, es decir, muy, muy raramente). Desde 2013 se han vuelto a notificar casos aislados de polio en Siria e Israel (rki: epidemiologisches bulletin 28.10.2013, nº 43), es decir, ¡es de esperar una nueva introducción de la polio en Alemania! (pensemos en la crisis de los refugiados, así hay que contar con casos de polio irreconocibles (sólo síntomas gastrointestinales, ¡entonces te puedes infectar desapercibido en cualquier baño público! Por último, hay otro argumento a favor de la recomendación de vacunarse contra la poliomielitis: desde 2003, las vacunas orales ya no se administran en el mundo occidental (ya que podrían ser infecciosas), es decir, desde hace más de 15 años. Una persona que se haya vacunado contra la poliomielitis con una jeringuilla no puede enfermar, pero puede recoger los gérmenes en sus intestinos, por ejemplo a través de un aseo público, y propagarlos. Esto significa que una persona no vacunada también puede contagiarse de personas vacunadas que hayan tenido un contacto no reconocido con ella.
Si la cuasi erradicación de la poliomielitis en nuestra parte del mundo es realmente el resultado de la vacunación, o si no es simplemente una consecuencia de nuestro mayor nivel de vida y de la mejora de las medidas higiénicas, es algo muy controvertido (este debate se presenta en detalle en 18, páginas 107-111 ).
TOS FERINA, TOS CONVULSA
La tos ferina es una enfermedad causada por una bacteria en la población no vacunada en edad preescolar. Comienza con una tos inespecífica, generalmente con fiebre baja, que dura unas tres semanas. Esta fase está causada por la propia bacteria Bordetella pertussis. Le sigue una fase que ya no está causada por la bacteria, sino por las cicatrices que provoca en la mucosa; la típica fase de tos ferina con tos paroxística, jadeos y posterior regurgitación y vómitos de mucosidad. Esta fase también dura unas 3 semanas. Le sigue un intervalo de duración variable, a veces con fases típicas de tosferina y a veces con tos inespecífica. Este intervalo puede durar meses, ya que la fijación neurótica de la tos suele permanecer durante mucho tiempo.
Las complicaciones son de temer sobre todo en el primer año de vida: las más graves son las paradas respiratorias súbitas e imprevisibles, descritas casi exclusivamente en los seis primeros meses de vida. También pueden producirse neumonía, convulsiones y, en casos muy raros, meningitis o encefalopatía. Una complicación importante es la inmunodeficiencia durante unas 6 semanas tras la enfermedad, que también se observa tras el sarampión, la varicela y la escarlatina. En la década de 1920, la tos ferina era una de las causas más comunes de muerte entre los niños de EE.UU.. La incidencia de la tos ferina disminuyó significativamente en los años 30, antes de la era de la vacunación, probablemente debido a la mejora de las condiciones higiénicas (10).
A diferencia de la mayoría de las enfermedades infantiles, la tosferina se vuelve cada vez más inofensiva con la edad, y en la edad adulta suele cursar como una tos sin complicaciones. Sin embargo, éste es uno de los peligros; un adulto podría contagiar a un lactante sin ser reconocido, especialmente un adulto vacunado, ya que la vacunación no proporciona protección de por vida. Este peligro se ha discutido cada vez más recientemente (47), antes de la era de la vacunación prácticamente no había adultos con tos ferina (aprox. 2% de todos los pacientes con tos ferina), con una alta cobertura de vacunación esta cifra es de 12-16%. Esto significa que, debido a la vacunación, ¡hay más adultos que pueden infectar a los bebés sin darse cuenta! Esto significa un alto riesgo para los bebés que aún no han sido completamente inmunizados. La enfermedad en sí no deja inmunidad de por vida.
En este contexto, es interesante señalar que la tos ferina puede estar causada no sólo por un germen, sino por al menos otro más (Bordetella parapertussis). Mientras que la enfermedad causada por uno de los gérmenes también protege contra el otro (inmunidad cruzada), esto obviamente no se aplica a la vacunación con la nueva vacuna denominada acelular, ya que recientemente se ha descrito un número creciente de casos de tos ferina tras la vacunación con Bordetella parapertussis (19).
Los estudios suecos muestran la eficacia después de tres dosis de 54-64%, es decir, sólo un máximo de 64 de cada cien niños vacunados tres veces estaban protegidos, es decir, ¡no se puede suponer una protección fiable! (20/21). Sin embargo, los estudios japoneses muestran una mayor protección de la vacunación en los niños mayores de 2 años, es decir, fuera del principal periodo de riesgo (22). La recomendación de vacunación actual de la STIKO comprende 4 vacunaciones en el plazo de un año. Desde principios de 2006, el Comité Permanente de Vacunación recomienda una vacunación de refuerzo contra la tos ferina entre los 5 y los 6 años, los 10 y los 17 años, así como una vacunación de refuerzo para los niños que aún no han sido vacunados (51)
Una forma interesante de proteger a los recién nacidos contra la tos ferina es vacunar a las embarazadas en el tercer trimestre (últimos tres meses) de gestación. La protección es obviamente mayor en el recién nacido (91%) que por cualquier otra vacunación posterior. La protección dura unos 6 meses (118)
Se conocen pocos efectos secundarios de la vacuna acelular. Se han descrito casos individuales de los denominados "síndromes de apatía" tras la vacunación contra la tos ferina (23); los niños no reaccionan tras la vacunación, miran fijamente al espacio, están estables desde el punto de vista circulatorio. Este estado dura unas horas y luego desaparece; no se ha observado ningún daño a largo plazo en estos niños. También se ha observado una acumulación inusual de convulsiones febriles tras la vacunación contra la tos ferina (68)
En Estados Unidos, donde la vacuna acelular está autorizada desde hace algún tiempo, también se han observado estos "síndromes de apatía" y, al mismo tiempo, se han descrito casos de la llamada "encefalitis focal" (inflamación regional de las caderas) (24). Por último, cabe señalar que la vacuna acelular no protege evidentemente contra la infección por parapertussis, que presenta las mismas complicaciones que la infección por tos ferina.
La muy dudosa protección de la vacunación hace que la decisión sea más difícil. Una vacuna contra la tos ferina es predominantemente una vacuna solidaria, es decir, con la vacuna protejo a otros bebés asegurándome de que mi hijo no contraiga la tos ferina y, por tanto, no pueda infectarse.
En casos individuales en los que los niños tienen una enfermedad pulmonar subyacente grave, por ejemplo, tras una ventilación prolongada como ex bebé prematuro, asma grave, etc., la vacunación contra la tos ferina será sin duda más fácil de aceptar. Sin embargo, en estos casos en particular, también existen informes aislados de mejoría de la enfermedad subyacente tras un episodio de tos ferina. (27)
Infección por HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, HIB
Haemophilus influenzae B es una bacteria del gran grupo Haemophilus influenzae. Todas las bacterias de este grupo pertenecen a los gérmenes normales de nuestra nasofaringe; el HIB (Haemophilus influenzae B) podría detectarse en aproximadamente el 5% de todos los escolares sin que estos niños muestren ningún signo de enfermedad. En los niños en edad preescolar, el HIB es un germen frecuente en las otitis medias no complicadas. En un pequeño grupo de niños pequeños, el HIB no sólo causa otitis media, sino también la forma más grave de meningitis purulenta. En el caso de la infección por HIB en particular, actualmente está bien documentado que la causa de la meningitis purulenta no es el germen, sino una afección particular, a saber, una inmunodeficiencia (8 y 10). La inmunodeficiencia en detalle aún no se ha aclarado del todo; probablemente se trate de un denominado "defecto del complemento". El hecho de que la meningitis purulenta por HIB (al igual que la meningitis meningocócica y neumocócica) sólo se presente en la edad preescolar sugiere que la inmunodeficiencia causante es sólo temporal, es decir, que la defensa contra el HIB se aprende.
Este hecho explica también por qué la vacunación contra el HIB, muy aceptada también en Alemania, no ha permitido reducir de forma duradera las meningitis purulentas graves. El HIB ha sido sustituido por meningococos y neumococos, gérmenes muy similares al HIB.
El pronóstico de la meningitis purulenta es muy grave; incluso cuando se trata con todos los medios de cuidados intensivos, 5-20% de los niños mueren, en 30% cabe esperar daños permanentes como pérdida de audición, discapacidad visual, problemas de equilibrio o epilepsia. (10 y 16).
Sin embargo, otra complicación muy poco frecuente de la infección por HIB, la epiglotitis aguda aguda, ha desaparecido casi por completo como consecuencia de la vacunación. En esta enfermedad, la epiglotis se hincha muy rápidamente y las vías respiratorias se inflaman. La enfermedad debe reconocerse inmediatamente y diferenciarse del pseudocroup no complicado. La colocación inmediata de un tubo de respiración bajo anestesia salva vidas, una tarea difícil incluso para los anestesistas experimentados. Esta inflamación puede tratarse con antibióticos y no cabe esperar ningún daño permanente una vez que la inflamación haya remitido. Si bien es evidente que ahora se han introducido otros agentes patógenos para la meningitis, no ha ocurrido lo mismo para la epiglotitis aguda tras la introducción de la vacuna contra el HIB.
Todas las demás enfermedades causadas por el HIB, como la inflamación del corazón (pericarditis), la sinusitis, la osteomielitis y la otitis media, no se han visto afectadas por la vacunación contra el HIB, es decir, se siguen observando con la misma frecuencia hoy en día, causadas por el HIB, que antes. Evidentemente, la vacunación no protege contra el germen HIB, sino sólo contra su propagación en las meninges y la epiglotis. Todavía no se sabe por qué. (10 y 16).
La vacunación contra el HIB se introdujo en Alemania en 1990 y, en general, está bien aceptada como "vacunación contra la meningitis". (Es de esperar que la afirmación "vacunación contra la meningitis", que forma parte oficial de la campaña de vacunación contra el HIB (16), sea claramente falsa). Sin embargo, lo cierto es que el HIB prácticamente ha desaparecido como causa de meningitis purulenta y epiglotitis aguda, y que este cambio coincide con la introducción de la vacunación en Alemania (50).
Los efectos secundarios de las vacunas contra el HIB son difíciles de atribuir a esta vacuna, ya que casi siempre se inocula una vacuna combinada con difteria, tétanos y a menudo también un componente de tos ferina, y más recientemente también con la vacuna contra la poliomielitis y la hepatitis B. Se han encontrado dos complicaciones tras las vacunas combinadas mencionadas, el síndrome de Guillain-Barree (parálisis aguda, ascendente desde las piernas, asociada a veces a dolores considerables y a veces a parálisis respiratoria temporal) (15, 32 y 33) y la mielitis transversa, una parálisis temporal asimétrica de las piernas (15). Ambas complicaciones son muy raras y sólo se han observado en casos aislados. Se trata de alteraciones frecuentes e inespecíficas consecutivas a intervenciones en el sistema inmunitario, es decir que no puede establecerse con certeza una relación con la vacunación HIB por sí sola. En general, la vacunación contra el HIB se considera una de las vacunas más seguras y con menos complicaciones (12,); se trata de una vacuna inactivada que sólo contiene una parte del germen.
Desde hace tiempo se sospecha que la diabetes infantil (diabetes mellitus juvenil) aparece con mayor frecuencia tras la vacunación contra el Hib. Recientemente, estos indicios han cobrado fuerza (49).
Como vacuna contra una de las principales causas de meningitis purulenta grave en los lactantes, la vacuna contra el HIB, generalmente bien protectora y bien tolerada, es ciertamente recomendable.
PNEUMOKOKKEN
Los meningococos y los neumococos son, además del Haemophilus influenzae comentado anteriormente, bacterias que pueden provocar meningitis purulenta en lactantes. Como ya se ha comentado, desde la casi erradicación de Haemophilus influenzae como agente causal de la meningitis purulenta, ahora son los principales patógenos de esta enfermedad en la primera infancia (primeros cuatro años de vida). Al igual que Haemophilus influenzae, los meningococos y los neumococos también son normalmente los agentes causantes de la otitis media purulenta, una enfermedad muy frecuente en la infancia, y la meningitis sólo se produce en determinadas circunstancias imprevistas, o en caso de extirpación del bazo, anemia falciforme y defectos cardíacos graves. Esto significa que los gérmenes no son la causa de la meningitis.
A diferencia del Haemophilus influenzae, en el que cabe esperar una meningitis purulenta en aproximadamente uno de cada 1.000 niños que padecen una infección del oído medio, la tendencia es mucho menor en el caso de los meningococos y los neumococos (aproximadamente 1 de cada 10.000) (61). El motivo de la recomendación oficial de vacunación antineumocócica en EE.UU. no es, por tanto, la posible meningitis, sino la creciente resistencia a los antibióticos de los neumococos como patógenos de la otitis media (62). La STIKO recomienda una vacunación triple contra los neumococos en lactantes y niños pequeños.
Si nos fijamos en el desarrollo de la resistencia a los antibióticos de las bacterias de la infección del oído medio, rápidamente se hace evidente que una vacuna contra esto será inútil: aprox. 80% de todas las infecciones del oído medio no son causadas por bacterias, sino por virus, es decir, que en realidad no necesitan ser tratadas con antibióticos (por ejemplo, KV Arzneimittelbulletin 2000). Sin embargo, es una práctica común tratar todas las infecciones del oído medio con antibióticos, es decir, en el 80% de los casos estos fármacos se administran innecesariamente. Los neumococos pertenecen a la gran familia de los estreptococos (patógenos de la escarlatina) y están formados por más de 80 bacterias diferentes. Los neumococos no son un agente patógeno, sino todo un grupo de agentes patógenos), que se caracterizan por un desarrollo especialmente rápido de la resistencia, que surge a través de las bacterias intestinales: éstas entran en contacto con la gran cantidad de antibióticos en la infancia, si no mueren, desarrollan factores de resistencia contra los antibióticos, que les permiten destruir el antibiótico en un nuevo contacto. Un grupo importante de estas bacterias intestinales son los enterococos, que también pertenecen a la familia de los estreptococos. Si ahora el niño entra en contacto con los neumococos, se produce un "intercambio de información" muy rápido, en cuestión de horas, dentro de la familia de los "estreptococos", de forma que se transfieren los factores de resistencia. La causa del preocupante desarrollo de resistencias en la familia de los estreptococos (neumococos, enterococos, estreptococos (escarlatina) estreptococos (amigdalitis) es el uso demasiado generoso e innecesario de antibióticos, especialmente en la infancia. La vacunación antineumocócica no cambiará este uso, ni supondrá una diferencia significativa en la frecuencia de las infecciones del oído medio en los niños, ya que, como se ha mencionado, 80% están causadas por virus y sólo alrededor de 7% por neumococos (el resto están causadas por otras bacterias como meningococos y estreptococos).
La vacuna neumocócica introducida en Alemania comprende actualmente 10 (Synflorix) o 13 (Prevenar 13) antígenos neumocócicos diferentes (de más de 40 posibles). Sólo cubre aprox. 40% de los gérmenes que se dan en este caso, es decir, cabe suponer una eficacia de aprox. 40% tras la vacunación completa (64 y 88). En el caso de las infecciones del oído medio, la frecuencia se reduce en aprox. 6-34% (64).
Es interesante un nuevo estudio de EE.UU., que muestra que la resistencia a la penicilina de los neumococos ha disminuido desde la introducción de la vacuna antineumocócica (96).En 2013 se publicaron varios estudios sobre la nueva vacuna y su eficacia (111): la evaluación sigue siendo difícil: aunque las infecciones por los serogrupos vacunados disminuyen significativamente en los niños vacunados, la sustitución por serogrupos no contenidos en la vacuna se registra en todos los países de los que se dispone de estudios, es decir, el número total de casos de meningitis solo se ve ligeramente afectado (111). Los datos comentados en el citado arznemittelegramm 44, nº 4 2013 (111) están disponibles de EEUU, Francia, España, Alemania y Finlandia y se refieren únicamente a la vacuna Synflorix 10-valente. No hay estudios de eficacia sobre Prevenar 13 hasta la fecha (111).
Todavía no se puede hacer ninguna declaración sobre los efectos secundarios a largo plazo de estas nuevas vacunas. Sin embargo, se ha hecho una observación interesante: si se administra paracetamol al mismo tiempo que la vacuna para tratar la fiebre, ¡se reduce la eficacia de la vacunación! (105)
MENINGOKOKKEN
Los meningococos constituyen el tercer grupo de agentes patógenos causantes de meningitis purulenta. Como parte de la cobertura de inmunización contra el HIB y, en algunos países, también contra los neumococos (por ejemplo, Inglaterra y Bélgica), los meningococos se han convertido en el principal grupo patógeno de la meningitis purulenta allí. En algunos países africanos, los del llamado "cinturón de la meningitis", provocan grandes y graves epidemias.
Al igual que los HIB y los neumococos, los meningococos también constituyen una gran familia, es decir, existen varios subgrupos que difieren en sus propiedades antigénicas y se distribuyen de forma diferente en las distintas regiones del mundo. Se distinguen 13 grupos "A", "B", "C", "W135" e "Y", que desempeñan un papel como patógenos en Europa, África, Asia y EE UU. En EEUU son los grupos "A", "Y" y "C", en Europa predominan "B" (40%) y "C" (20%) En África y Asia el grupo "A" (87). Desde 2011, la STIKO recomienda en Alemania la vacunación contra los meningococos en el segundo año de vida. La vacuna cubre el riesgo del grupo meningocócico "C", una cepa de meningococo que desempeña un papel menor en Alemania (aprox. 20% de los casos de meningococo). Se recomienda una única vacunación, aunque todavía no está claro durante cuánto tiempo es eficaz esta única vacunación. En los Países Bajos se adopta un enfoque similar y hasta la fecha no se han observado avances en la vacunación; en Inglaterra, la vacunación se administra tres veces (103). Sin embargo, la STIKO sólo ha recomendado esta vacunación una vez. Esta recomendación también ha sido recibida con incomprensión en los círculos favorables a la vacunación (70). Entre los efectos secundarios figuran la inquietud, los trastornos del sueño y la fiebre, enrojecimiento y raramente se ha descrito un "síndrome de Steven-Johnson" (reacción alérgica más grave con desprendimiento de piel y mucosas) (64)
Desde agosto de 2013 está autorizada una vacuna contra el principal patógeno "B" y se espera una recomendación de la STIKO. Dado que los meningococos del tipo "B" son los patógenos causantes de meningitis meningocócica más importantes en Alemania, representando un buen 70% de los casos, la vacunación con esta vacuna tendría mucho más sentido que con la vacuna meningocócica del grupo C (113). Los meningococos también pueden causar meningitis graves en adolescentes, especialmente en "alojamientos masivos", por ejemplo en internados.
PAPERAS, ZIEGENPETER
Las paperas son una de las "enfermedades clásicas de la infancia" y, tras un periodo de incubación de unas tres semanas, las glándulas salivales del oído y a menudo bajo la lengua se inflaman, a menudo de forma dolorosa, a temperaturas ligeramente elevadas. Además, fatiga y dolores de cabeza. Duración aproximada de 3-7 días. Las paperas están causadas por un virus cuyo único reservorio es el cuerpo humano. Aproximadamente 40% de las infecciones son "silenciosas", es decir, sin enfermedad visible.
Según todos los autores, las complicaciones antes de la pubertad son muy, muy raras y aumentan significativamente después de la pubertad. (10, 11, 12 y 16) Aunque la meningoencefalitis es frecuente en la fase aguda (1:1000 a 1:5000), deja predominantemente daños permanentes como la hipoacusia neurosensorial en adultos mayores de 18 años (1:20000). Lo más temido es la inflamación testicular, que se produce casi exclusivamente después de la pubertad (10 y 12 años), pero entonces de forma unilateral en aproximadamente 25% de los casos. Si se produce en ambos lados, en casos individuales va seguida de ¡incapacidad para concebir! Desde hace poco se conoce una relación entre las paperas y una posterior diabetes mellitus, aunque todavía no se puede precisar su frecuencia. Sin embargo, también se sospecha que la propia vacunación causa diabetes mellitus (12, 15 y 34) y, debido al largo periodo de tiempo que transcurre entre la enfermedad (paperas) o la vacunación y la aparición de la diabetes mellitus, no se puede dar una frecuencia clara en ninguno de los dos casos. Sin embargo, el hecho es que la incidencia de la diabetes mellitus juvenil está aumentando; si las paperas fueran un factor significativo, ¡se esperaría una disminución! Sin embargo, la conclusión inversa no es en absoluto correcta; que la incidencia de la diabetes mellitus juvenil está aumentando debido a la vacunación, lo cual no está muy aceptado en Alemania, porque el desarrollo de esta enfermedad posiblemente autoinmune es demasiado complicado. (Las enfermedades autoinmunes son enfermedades en las que el sistema inmunitario reconoce el tejido del propio cuerpo como extraño y comienza a destruirlo; el "reumatismo" clásico, por ejemplo, es una de estas enfermedades. En general, en las últimas décadas se ha observado un aumento significativo de estas enfermedades complejas).
Las complicaciones de la vacunación contra la parotiditis son sorprendentemente frecuentes (12), lo que está relacionado con el hecho de que, al igual que la vacunación contra el sarampión y la rubéola, se trata de una vacunación viva con gérmenes atenuados:
La parotiditis vacunal es una complicación inocua en 5:1000 casos. Esta parotiditis vacunal es algo menos grave que la verdadera. En 1:1 millones de casos, la vacunación también puede causar enfermedad testicular; hasta ahora sólo se ha observado en un lado. En casos aislados se ha observado inestabilidad de la marcha; la causa de este trastorno, que desaparece por completo al cabo de 2-3 días, sigue sin estar clara. También se ha descrito meningitis o encefalitis en casos individuales, con una frecuencia de 1:10.000 a 1:1 millón. El problema de la diabetes mellitus ya se ha tratado anteriormente. (todos los datos extraídos de 12 y 18). Una complicación de la vacunación no debe dejar de mencionarse; el aplazamiento de la enfermedad a la adolescencia tardía y la adultez temprana. Estudios actuales (2018) muestran que el grupo de adultos que, tras la vacunación habitual, ya no tienen protección frente a la parotiditis está aumentando significativamente, Se recomienda una vacunación de refuerzo frente a la parotiditis en la edad adulta (análoga a la vacunación frente al sarampión) (119 y 120). En el caso de las paperas, se trata de una enfermedad con pocas complicaciones en la infancia, pero la vacunación provoca problemas con relativa frecuencia. Muchos padres deciden esperar hasta el inicio de la pubertad. Si entonces no se detectan anticuerpos en la sangre (como ya se ha dicho, 40% de los casos de parotiditis son silentes), podría considerarse la vacunación.
RODDING
La rubéola también es una enfermedad vírica. El periodo de incubación es de 14-21 días. La rubéola es más contagiosa unos días antes de que aparezca la erupción, lo que es especialmente peligroso para las mujeres embarazadas sin protección. En la mayoría de los casos, al principio aparecen signos inespecíficos como dolor de cabeza, temperatura ligeramente elevada y resfriado, seguidos muy brevemente por una erupción poco impresionante que parte de la cabeza. Es típica la inflamación de los ganglios linfáticos del cuello.
La complicación más importante de esta enfermedad, que suele considerarse inocua, es la hemorragia embrionaria.patía, es decir, una malformación grave causada por la infección al principio del embarazo, cuando muchas madres a menudo aún no saben que están embarazadas. Las personas que han padecido rubéola están protegidas contra la reinfección de por vida, es decir, las mujeres embarazadas que han padecido rubéola también protegen al feto.
Otras complicaciones muy raras de la rubéola son Una enfermedad de las articulaciones, la llamada rubéola reumatoide, que se produce con mayor frecuencia con el aumento de la edad y que en casos individuales deja daños permanentes en las articulaciones (sólo descrita en adultos (12 y 10)). Inflamación del cerebro sin daños permanentes en 1 de cada 6000 casos (10), descenso de las plaquetas sanguíneas en 1 de cada 3000 casos, que a veces provoca hemorragias cutáneas espontáneas. Esta complicación siempre cesa por sí sola. (10 y 12)
El principal motivo de la introducción de la vacuna contra la rubéola no era proteger a los niños de esta enfermedad bastante inofensiva, sino proteger a las aproximadamente 5-10% de mujeres desprotegidas en edad fértil. A pesar de que la vacuna se ha administrado ya dos veces, no ha sido posible reducir esta proporción de mujeres jóvenes desprotegidas. A la hora de plantearse a favor o en contra de la vacunación contra la rubéola, es esencial tener en cuenta esta protección de los demás, es decir después de un contacto con la rubéola o si se sospecha de rubéola, el niño no vacunado debe quedarse en casa, ¡aunque no parezca estar enfermo! !. Tampoco debe llevarse a la oficina de correos ni a la tienda, ¡ya que allí podría infectar a una mujer embarazada! Sin embargo, esta sencilla medida es cada vez menos aceptada, como deja aterradoramente claro el numeroso grupo de niños infecciosos y febriles que acuden a diario a las guarderías.
No está claro hasta qué punto es fiable la protección tras la vacunación contra la rubéola (10). El gran número de mujeres no protegidas, que no ha cambiado, pone en duda la eficacia de la vacunación. La protección de por vida es bastante improbable, es decir, que probablemente sean necesarias vacunaciones de refuerzo periódicas. No obstante, la vacunación contra la rubéola en Estados Unidos desde 1974, junto con una muy buena campaña de información y la posibilidad de interrumpir el embarazo sin penalización tras un contacto dudoso con la rubéola, ha permitido una reducción impresionante de las malformaciones causadas por la embriopatía rubéola. Sin embargo, no está clara la contribución de la vacunación a este éxito (10).
Las complicaciones derivadas de la vacunación son algo más frecuentes, ya que se trata de un virus vivo debilitado:
Dado que el virus de la rubéola es un virus que sobrevive en nuestro organismo durante un tiempo especialmente largo (12), también puede detectarse durante mucho tiempo como virus vacunal. En relación con la vacunación, se ha observado en casos aislados el llamado "síndrome de fatiga crónica", una enfermedad que pertenece a las enfermedades reumatoides, asociada a fatiga, dolores musculares y temperaturas ligeramente elevadas. (12). El síndrome de fatiga crónica sigue siendo una enfermedad autoinmune bastante poco clara, que sin duda está causada por muchos factores, por lo que es poco probable que la vacunación contra la rubéola sea la única causa. Este síndrome también se ha observado después de la rubéola (12).
Se han descrito con frecuencia molestias articulares, incluida la artritis reumatoide, tras la vacunación contra la rubéola (12,35, 36, 37). La frecuencia es similar a la de la propia rubéola (36). La inflamación del cerebro se ha observado en casos muy raros (12 y 18). También se ha descrito el síndrome de Guillen-Barree, una parálisis ascendente de las piernas, en raros casos con parálisis respiratoria (12 y 38). Se trata de casos aislados. En combinación con la vacuna contra el sarampión y la parotiditis, también se han observado convulsiones en casos aislados, probablemente causadas por el componente del sarampión (12 y 68).
En el caso de la vacunación contra la rubéola, la decisión no es tan fácil si se tiene en cuenta a la mujer embarazada desprotegida. La rubéola ofrece protección de por vida, y la protección que proporciona la vacunación es bastante controvertida (discusión detallada en 18). Sin embargo, ¡la vacunación desplaza la edad principal de aparición de la enfermedad al peligroso periodo de los adultos jóvenes! La vacunación tras haber padecido rubéola en la adolescencia puede tener más sentido que la vacunación precoz recomendada actualmente. No obstante, deben observarse las medidas de higiene antes mencionadas.
HEPATITIS INFLAMACIÓN DEL HÍGADO
Hepatitis es un término colectivo para un gran grupo de infecciones hepáticas causadas por una variedad de virus diferentes. Estos virus, de los que constantemente se descubren nuevos, se numeran según las letras del alfabeto. Es importante distinguir cuatro formas de hepatitis al hablar de la inmunización infantil:
Hepatitis A: Se trata de una infección común en los países del sur, que se adquiere a través de alimentos contaminados (fruta sin lavar, ensalada, etc.) Tras un periodo de incubación de 15 a 45 días, el paciente puede sentirse indispuesto, estar ligeramente enfermo y ser susceptible de contraer la hepatitis B.ictericia, heces pálidas y poco espesas, dolor abdominal. La hepatitis A suele ser asintomática en los lactantes y grave en los adultos. No hay daños permanentes en la infancia. La enfermedad deja protección de por vida. Las heces de los niños son infecciosas.
Desde 1993 existe una vacuna contra la hepatitis A con virus vivos inactivados. La vacunación sólo se recomienda cuando se viaja a zonas endémicas (Turquía, Oriente Medio, India, África). Debido a la limitada experiencia acumulada hasta la fecha, no se pueden hacer afirmaciones claras sobre los efectos secundarios.
Hepatitis C: es una inflamación del hígado causada por un virus que sólo se transmite a través de secreciones corporales (sangre y semen, saliva y leche materna). Junto con el VIH, el virus de la hepatitis C se ha extendido rápidamente por todo el mundo, sobre todo entre los jóvenes. (10 y 39). En un porcentaje aún desconocido, se produce una hepatopatía crónica con posterior cirrosis hepática o cáncer hepatocelular (39). En Japón y EE.UU., la hepatitis C se considera la principal causa de cáncer de hígado, mientras que en Europa sigue siendo la hepatitis B. (3,9). Todavía no se dispone de una vacuna para la hepatitis C, pero debido a la rápida propagación de la enfermedad en todo el mundo y a su curso más bien maligno, se supone que la hepatitis C será el principal problema en el contexto de la hepatitis en el futuro (10,39).
Hepatitis E: también se trata de un virus conocido desde hace poco tiempo, que se excreta en las heces y provoca la infección. El curso es similarmente benigno al de la hepatitis A. Los casos de hepatitis E se observaron con mayor frecuencia en EE.UU. después de que se pusiera de moda el parto bajo el agua (39). Los casos de hepatitis E adquiridos durante el parto también parecen evolucionar sin problemas (39). No se dispone de vacuna.
En Europa, la hepatitis B sigue siendo la más importante en la infancia. También está causada por un virus que se transmite a través de secreciones corporales. En general, dado que todas las mujeres embarazadas se someten a la prueba de detección, la hepatitis es muy poco frecuente en los niños en Alemania. Comienza con fatiga y una ligera amarillez. Sobre todo en la infancia, puede evolucionar a una forma fulminante con insuficiencia hepática repentina, pero también a una hepatitis crónica con cirrosis hepática y destrucción del hígado al cabo de los años. Los recién nacidos (90%) corren especial riesgo de sufrir esta evolución maligna de la hepatitis B, razón por la cual desde hace años se recomienda la vacunación activa (con antígenos víricos modificados genéticamente) y pasiva (con anticuerpos de personas que han padecido hepatitis B) inmediatamente después del nacimiento si a la madre se le ha diagnosticado hepatitis B. Esto ha permitido reducir la evolución maligna de la enfermedad. De este modo se han evitado casi siempre las formas malignas de la enfermedad.
Desde finales de 1995, se ha incluido en la campaña general de vacunación una vacuna inactivada genéticamente modificada. Esta decisión fue muy controvertida desde el principio y la vacuna contra la hepatitis B ha sido hasta ahora una de las menos aceptadas en Alemania y Suiza. La probabilidad de infección en niños después del nacimiento es insignificante porque 1) la hepatitis B es muy rara y 2) la hepatitis B sólo puede transmitirse por contacto de sangre a sangre (o secreciones corporales) La transmisión a través de la saliva es prácticamente imposible (52). Mediante la realización de pruebas a mujeres embarazadas, se podría identificar el mayor grupo de riesgo y protegerlo con la vacunación descrita anteriormente. El segundo grupo de riesgo son los adolescentes en edad sexual, en este grupo se registran hasta 50.000 nuevos casos en Alemania. No está claro si la vacunación en la infancia proporciona una protección tan duradera; según los fabricantes de la vacuna, se supone que la inmunidad dura 10 años tras la vacunación completa (información en los prospectos). A partir de muchos años de experiencia con la vacunación contra la hepatitis B en el personal hospitalario, se sabe que la protección de la vacunación es bastante inconsistente, después de los controles de títulos muchos tuvieron que ser revacunados varias veces hasta que se dispuso de un título suficiente. También existe incertidumbre sobre el valor de la determinación del título como forma de medir el éxito de la vacunación. (40). Las infecciones por hepatitis B tras una vacunación completa y un título suficiente se notifican una y otra vez (p. ej. 41).
Una particularidad de la vacunación contra la hepatitis B es que cada vez se observan más virus mutantes durante la vacunación, que siguen siendo infecciosos a pesar de la vacunación y cuyo curso clínico tiende a ser más "agresivo" que el de la variante normal (20 y 28)
Los efectos secundarios de la vacunación contra la hepatitis B son principalmente complicaciones neurológicas: Además del síndrome de Guillain-Barré (parálisis ascendente) (14 y 12), ocasionalmente se observan enfermedades similares a la esclerosis múltiple en relación con la nueva vacuna genéticamente modificada (42 y 43); además, recientemente se han descrito en casos individuales trastornos visuales debidos a una reacción autoinmune en el nervio óptico (53). Se trata de casos aislados y la relación es controvertida (12).
Dado el bajo riesgo de infección y los efectos secundarios aún poco claros de la hepatitis B, en mi opinión debería considerarse cuidadosamente una vacunación general en la primera infancia. Dado que incluso la vacunaciónMientras que los fabricantes de vacunas sólo asumen que la protección de la vacunación dura aproximadamente 10 años y luego recomiendan una vacuna de refuerzo, considero que la recomendación de la STIKO (66) es peligrosa, ya que los jóvenes vacunados cuando son bebés y niños pequeños asumen erróneamente que están protegidos contra la hepatitis B (y también equiparan esto con la protección contra la hepatitis C). Personalmente, considero que la hepatitis C es un peligro mucho mayor en la adolescencia, que sólo puede evitarse mediante la educación. Desde mi punto de vista, una vacunación contra la hepatitis B en la adolescencia, por ejemplo como parte de la J1 (12-14 años), tiene sentido. Las madres con hepatitis B deberían vacunarse simultáneamente en las primeras 6 horas tras el parto. La vacunación también puede ser útil en familias de alto riesgo con un miembro con hepatitis B infecciosa, en las que las medidas higiénicas son tan eficaces como en el caso de la hepatitis C y el VIH.
VACUNA CONTRA LA VARICELA
La varicela es en realidad una enfermedad vírica inofensiva, que suele contraerse en la edad preescolar. El periodo de incubación tras la infección es relativamente largo, de 14 a 28 días, y el riesgo de infección (contagio) es alto, casi todas las personas que aún no han pasado la varicela enferman tras el contacto. Después de contraer la enfermedad, queda una protección de por vida. Además del contacto directo con las ampollas, la varicela se transmite por el viento. Los virus no se excretan, sino que sobreviven en los ganglios nerviosos (persistencia vírica). En determinadas condiciones (por ejemplo, debilidad a corto plazo del sistema inmunitario), pueden reactivarse allí y causar una erupción en forma de ampolla a lo largo del nervio que pertenece a este ganglio (el llamado "herpes zóster").
La varicela propiamente dicha suele comenzar con un poco de fiebre, catarro y dolor de cabeza. A esto le sigue rápidamente una erupción vesicular, con mucho picor, que suele empezar en la cabeza peluda y extenderse por todo el cuerpo. Las mucosas también se ven afectadas, de modo que también aparecen ampollas en la boca y los genitales, que pueden ser muy dolorosas. En general, los niños se ven poco afectados, al cabo de una media de cinco días las ampollas se curan secándose, más tarde las costras se caen. No hay consenso sobre la posibilidad de infección; según las normas generalmente aceptadas de la Sociedad Alemana de Infectología Pediátrica (DGPI) (92), los niños pueden volver a la guardería cuando todas las ampollas hayan formado costra. Sin embargo, para las personas con inmunodeficiencias, incluso las costras pueden seguir siendo infecciosas, es decir, el contacto con niños con cáncer que estén recibiendo quimioterapia, por ejemplo, sólo se permite una vez que se hayan desprendido todas las costras (87).
Las complicaciones de la varicela son muy poco frecuentes en la infancia: Lo más frecuente es que después de la varicela aparezcan cicatrices si el niño ha tenido que rascarse mucho. Las infecciones bacterianas de las ampollas se producen en aproximadamente 5% de los casos. Las demás complicaciones son muy raras: 1/4000 casos dan lugar a una afectación cerebelosa con mareos temporales y marcha inestable (cerebelitis). Esta cerebelitis no deja secuelas en los niños (87 y 92). La inflamación del oído medio y la neumonía son complicaciones poco frecuentes, aunque en porcentaje. Muy raramente, 1/25000, puede producirse una inflamación del cerebro, que puede provocar daños secundarios (parálisis y sordera).
La varicela es peligrosa para el feto (8-21 semanas de embarazo), puede provocar malformaciones graves (similares a las de la rubéola) si la propia madre no ha tenido varicela en el pasado. Sin embargo, más del 96% de todas las mujeres embarazadas de Europa siguen estando protegidas porque ellas mismas tuvieron varicela de pequeñas. El recién nacido de una madre que no ha pasado la varicela también corre peligro. Si la madre tuvo varicela, no hay riesgo, no hay protección. Como parte de la vacunación recomendada contra la varicela, tendremos madres en la próxima generación que no podrán transmitir la protección contra la varicela a sus hijos.
Como ocurre con muchas enfermedades infantiles, las complicaciones de la enfermedad aumentan con la edad del paciente; los adultos con varicela suelen estar gravemente enfermos y a veces tienen que ser hospitalizados. El riesgo de morir de varicela (extremadamente rara en la infancia) es 25 veces mayor en los adultos (87), pero no se dispone de cifras concretas (87).
La vacuna contra la varicela se introdujo para lactantes en EE.UU. en 1993. Al igual que la vacuna introducida ahora en Alemania, se trata de una vacuna de virus vivos. Tras unos 10 años de experiencia en EE.UU., se supone que esta vacuna es eficaz contra aproximadamente 97% (87). Sin embargo, se recomienda administrar una vacuna de refuerzo en la adolescencia, ya que es poco probable que esta protección vacunal dure más de 10-20 años (87). (Se dice que los estudios japoneses demuestran una eficacia más prolongada, citado en 92, no se indica la fuente).
En EE.UU., la introducción de la vacunación contra la varicela nunca se justificó por el peligro de la varicela, sino por los costes sociales de que los padres se ausentaran del trabajo (93).
La STIKO de Alemania también ha recomendado la vacunación contra la varicela desde este punto de vista (94). Al igual que en el caso del sarampión, el ser humano es el único portador del virus de la varicela zóster, por lo que su erradicación sería posible y se está intentando conseguir (94)
En 2004, el Comité Permanente de Vacunación (STIKO) decidió recomendar la vacunación contra la varicela además de la vacunación contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola a partir de agosto de 2004 (4). Se prevé entonces una cuádruple vacunación contra las enfermedades mencionadas a los 12-15 meses, con una segunda vacunación a las 4-6 semanas.
Los efectos secundarios a largo plazo de la vacuna contra la varicela aún no están claros: al tratarse de un virus que persiste en el organismo, no puede compararse con otras vacunas. Dado que el virus de la vacuna es un virus vivo, persiste, al igual que el virus salvaje, en los ganglios nerviosos (92). Al menos dos estudios han expresado la sospecha de que el virus vacunal puede favorecer el desarrollo del cáncer. En ambos estudios, se inyectó el virus vacunal a animales de laboratorio y se observaron cambios celulares (95 y 96). Tales experimentos deben tomarse en serio, pero a menudo no son directamente transferibles a los seres humanos. Desde el punto de vista inmunológico, el desarrollo del cáncer es un proceso a largo plazo que dura más de 10 años. Por lo tanto, la observación de que en los 10 años transcurridos desde la introducción de la vacunación contra la varicela en EE.UU. no se ha observado hasta la fecha ninguna acumulación de cánceres no aporta ninguna certeza.
No está nada claro qué ocurrirá si, como en el caso del sarampión, aumenta la edad de aparición de la enfermedad. Cabe suponer que las complicaciones de la varicela aumentarán entonces de forma masiva, de forma similar a lo que se observó tras la introducción de la vacunación contra el sarampión. Además, hay que suponer que habrá más embarazadas de riesgo que no tengan protección contra la varicela, por lo que aumentará la presión para vacunar a sus hijos. Ya lo hemos visto con la vacunación contra el sarampión. Es de esperar que se adopten medidas epidemiológicas, como la suspensión temporal de la exención de vacunación en virtud de la Ley de Protección de la Salud (la vacunación es obligatoria para el sarampión en caso de epidemia). Como en el caso del sarampión, el ser humano es el único portador del virus de la varicela, por lo que su erradicación sería posible y se está intentando conseguir. (94)
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
El virus del papiloma humano es un grupo de virus que se transmiten durante las relaciones sexuales y que pueden dar lugar a verrugas genitales (verrugas genitales) o a alteraciones del cuello uterino, que en raras ocasiones pueden evolucionar a tumores malignos (cáncer de cuello uterino, carcinoma de cuello uterino). Desde 2006, existe una vacuna contra algunos de estos virus, que ha sido "impulsada" con un esfuerzo publicitario sin precedentes en todos los países del mundo occidental (99). A mediados de 2007, esta vacuna fue autorizada en Alemania y, también sin precedentes, recomendada directamente por la STIKO. En ese momento, los estudios que investigaban la eficacia y la tolerabilidad de la vacuna no estaban disponibles, ¡todavía no se habían finalizado! (99) Este procedimiento es, como he dicho, único y muestra la presión que ejerce actualmente la industria farmacéutica para hacer un excelente negocio (la vacuna cuesta, también de forma inédita, más de 400 euros, ¡lo que la hace más cara que todas las vacunas recomendadas juntas!)
Después de la presentación del estudio de autorización real, se demostró que la primera vacuna (GARDASIL) tiene una eficacia de 17% cuando se trata de cambios en el cuello uterino (displasia cervical), no se pudo encontrar una reducción en el cáncer de cuello uterino (duración del estudio demasiado corta). Esto significa que la vacuna GARDASIL sólo es eficaz contra un pequeño grupo de virus HP, el efecto contra el cáncer de cuello de útero es totalmente incierto, un máximo de 17% teóricamente podría prevenirse. Mientras tanto, la empresa ha desarrollado una nueva vacuna que ahora cubre 9 gérmenes relevantes en lugar de 4 (2016). Esto hace que sea significativamente más eficaz: los cambios que pueden conducir al cáncer en el cuello uterino se reducen en casi 43% en los estudios iniciales (116).
Lo que es seguro, sin embargo, es que esta nueva vacuna es significativamente mejor que la antigua, donde aproximadamente 1/5 de las mujeres vacunadas estaban posiblemente protegidas, aquí son 2/5 posiblemente.
En 2018, datos finlandeses mostraron por primera vez una disminución de los carcinomas de cuello uterino en mujeres vacunadas contra el VPH (121). En el Registro Finlandés del Cáncer (que registra todos los cánceres en Finlandia), no se encontraron carcinomas cervicales relacionados con el VPH en mujeres vacunadas entre 2007 y 2015, mientras que en el grupo no vacunado se encontraron 10 casos al año. Esto demuestra por primera vez que la vacunación contra el VPH protege eficazmente contra el cáncer de cuello de útero, lo que cambia mi valoración de la vacunación en la medida en que ahora puedo hacer una recomendación
Los efectos secundarios de la vacunación contra el VPH son relativamente poco claros, habiéndose notificado 371 complicaciones graves en EE.UU. tras la administración de GARDASIL (de varios millones de dosis), entre ellas convulsiones, parálisis del nervio facial y síndrome de Guillain-Barré (99). Se han notificado 15 fallecimientos, algunos de ellos de jóvenes. mujeres tomaban la píldora, lo que de por sí aumenta el riesgo de muerte. (99 y 100). Por último, en el caso de una vacuna, normalmente no se puede demostrar la relación causal entre la muerte de la persona vacunada y la vacuna. Todavía no se ha notificado ninguna muerte relacionada con la vacuna CERVARIX contra el VPH, que salió al mercado a finales de 2007, pero también hay menos experiencia con ella y sólo cubre 2 de los gérmenes relevantes.
No obstante, la STIKO recomendaba la vacunación a partir de los 11 años. Esta recomendación, cuestionada desde entonces por numerosos expertos, fue retomada recientemente por Arzneimittelegramm (una de las pocas revistas especializadas en medicamentos de Alemania que no depende de la industria farmacéutica a través de la publicidad, lo que la convierte en una de las pocas fuentes fiables) y exigió la dimisión de la STIKO (101).
En 2011, se publicaron los primeros resultados de un estudio que revelan algo sobre la eficacia a largo plazo de las dos vacunas autorizadas contra el VPH: en las mujeres jóvenes vacunadas entre los 12 y los 17 años, disminuyó la incidencia de displasia cervical de alto grado (precursores del cáncer de cuello uterino detectados durante el cribado). Pero en las mujeres que fueron vacunadas después de cumplir los 17 años, ¡no se observa ninguna disminución! ¿Quizás porque estas mujeres ya habían sido inmunizadas a través del contacto sexual? Sin embargo, incluso en las mujeres vacunadas entre los 12 y los 17 años, la displasia vuelve a aumentar después de cumplir los 18, lo que podría indicar que la vacunación es relativamente efímera.
¿Cómo podría ser una decisión sensata? Si en la familia hay miembros con cáncer de cuello de útero dependiente del VPH, yo me inclinaría por una vacunación, pero entonces con Gardasil 9. Es probable una posible reducción de este riesgo familiar por máx. 43%. Yo vacunaría lo más tarde posible (antes del primer contacto sexual), ya que la vacuna es eficaz durante un tiempo imprevisiblemente largo, posiblemente 10-15 años. La búsqueda de pareja con cambios frecuentes de pareja (y un alto riesgo de infección) se prolonga hoy en día hasta alrededor de la mitad de la veintena, a veces incluso más (de todos modos, nadie piensa en la "segunda ronda" de vacunación).
En el caso de las adolescentes sin antecedentes familiares de cáncer de cuello de útero, yo me pensaría durante más tiempo si la vacunación tiene sentido. Siempre implicaría a la hija en esta decisión y valoraría mucho su voto, se trata de su futuro.
Sin embargo, ahora que los primeros buenos datos de 2018 muestran que la vacunación contra el CA cervical causado por el VPH es eficaz, también recomendaría la vacunación en este caso.
Una novedad (2018) es la recomendación de la STIKO de vacunar también a los varones (122). Esto se justifica por el hecho de que, por supuesto, los niños son portadores del virus del VPH durante las relaciones sexuales y la protección de las niñas puede aumentar significativamente vacunando a los niños. Este argumento es concluyente. Además, la STIKO (122) sostiene que probablemente podrían reducirse los tumores de pene y garganta, que muy raramente son causados por el VPH en los hombres.
ENTERITIS POR ROTAVIRUS
El rotavirus es un grupo de virus que provocan una infección gastrointestinal grave. En Alemania, junto con el virus NORO, es probablemente el germen que más hospitalizaciones provoca debido a una infección gastrointestinal con deshidratación. Desde 2006 existe una vacuna que se administra en forma de gotas y proporciona una buena protección. Antes ya existía otra vacuna oral, pero se retiró del mercado debido a complicaciones graves (obstrucción intestinal). También hay informes de obstrucción intestinal aguda tras la vacunación con la nueva vacuna (www.fda.gov/cber/safety/phnrota021307.htm). La vacunación contra el rotavirus está recomendada por la STIKO en Alemania desde agosto de 2013. El objetivo de la recomendación de vacunación de la STIKO es reducir el número de hospitalizaciones de lactantes y niños pequeños con infecciones gastrointestinales (112). Un pequeño aumento de las invaginaciones intestinales (congestión intestinal) debido a la vacuna
es considerado aceptable por la STIKO (112), aunque este riesgo aumenta en función de la edad, es decir que sería aconsejable una vacunación lo más precoz posible (a partir de la 6ª semana). Se trata de una vacunación viva, los virus de la vacuna pueden "mutar de nuevo" en el intestino y el niño es entonces contagioso para otras personas durante algunos días a través de las heces. Esto debe tenerse en cuenta si el niño tiene contacto con otros niños (PEKIP) o personas susceptibles (abuelos enfermos).
En mi opinión, esta vacunación sigue siendo innecesaria, sobre todo teniendo en cuenta que otras infecciones gastrointestinales (por ejemplo, las causadas por norovirus o astrovirus) tienen una evolución igualmente grave.
ENCEFALITIS TRANSMITIDA POR GARRAPATAS (FSME)
La encefalitis transmitida por garrapatas (ETG) es una enfermedad vírica del cerebro y las meninges, transmitida por la picadura de una garrapata. Esta enfermedad no debe confundirse con la borreliosis o ehrlichiosis transmitida por garrapatas, mucho más común. La EET sólo se da en zonas circunscritas, en nuestra región sólo en la zona de Birkenfeld y, desde el verano de 2012, también en la zona de Rohrbacher Weiher (distrito de Saar-Pfalz) (109). (Por lo demás, en el bosque de Baviera, Austria, partes de Baden-Wurtemberg y Turingia).
Una zona se define como zona de riesgo de EET si en ella se han producido cinco o más casos de EET en un plazo de 4 años que no se hayan adquirido en otras regiones. En el Sarre, se produjeron 3 casos de TBE en la zona de Rohrbacher Weiher en 2008 y 1 caso en 2009 y 2011 (109). Esto significa que el distrito de Saar-Palatinate ha sido identificado como zona de riesgo para los próximos 20 años (109).
En los niños, la picadura de una garrapata TBE-positiva sólo en muy raras ocasiones provoca una inflamación cerebral grave, normalmente con cefaleas y síntomas similares a los de la gripe (66). No hay casos de daños permanentes o muerte en niños (66). La STIKO recomienda una evaluación riesgo-beneficio especialmente cuidadosa para los niños menores de 3 años, y en caso contrario la vacunación en la infancia para estancias más largas en la zona de riesgo, con un contacto más prolongado en el bosque (por ejemplo, prácticas forestales) (87).Para el Sarre, se aplicará una recomendación de vacunación de la STIKO a partir del verano de 2012 (109).
La vacunación contra la EET es una de las vacunas peor toleradas, los efectos secundarios están relacionados principalmente con el sistema nervioso: se han notificado (raramente) convulsiones, parálisis nerviosas, dolores de cabeza, fiebre (110). En vista del cambio de la situación de riesgo en el distrito de Saar-Pfalz, la decisión de vacunar debe sopesarse cuidadosamente. Dado que los daños a largo plazo causados por la infección de TBE afectan casi exclusivamente a adultos y adolescentes a partir de los 12 años, ¡los padres deberían vacunarse antes que sus hijos pequeños! (114)
TUBERCULOSA
La tuberculosis es una enfermedad bacteriana que solía causar graves epidemias, epidemias que, junto con la viruela, despoblaron regiones enteras de Europa y América. Aún hoy, la tuberculosis es una de las enfermedades mortales más comunes en todo el mundo, especialmente en el llamado Tercer Mundo. En el contexto de la epidemia de VIH, también se está extendiendo cada vez más de nuevo en el hemisferio occidental. Ninguna otra enfermedad ha demostrado tan claramente que la pobreza, la desnutrición y las malas condiciones higiénicas son factores clave en la propagación de la infección. Con el aumento de la prosperidad en Europa y EE.UU. y la mejora de las condiciones nutricionales y de vida, la incidencia de la tuberculosis disminuyó rápidamente. Ni la vacunación, que fue una de las primeras que se recomendaron, ni el uso de antibióticos muy potentes son responsables en gran medida del descenso masivo de la tuberculosis en nuestra parte del mundo. A pesar de estas medidas, en los últimos 10 años se ha vuelto a observar un preocupante aumento de la tuberculosis.
La historia de la vacunación antituberculosa demuestra que en los círculos médicos ortodoxos no se hace caso omiso de la educación de los pacientes y bien fundamentada. Después de muchos años con numerosos estudios pequeños que demostraban repetidamente la ineficacia de la vacunación BCG, que se asocia a efectos secundarios, se retiró de la recomendación general para Alemania en mayo de 1998 tras un resumen del llamado metaanálisis (44). Hoy en día, la vacunación BCG ya no se realiza en Alemania y también está prohibida en Francia desde 2007.
Autor: Bernhard Ulrich, doctor en pediatría y medicina de la adolescencia, doctor en anestesiología y medicina intensiva.
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